楊新華 宋 勇

（1麟游縣醫(yī)院外科 陜西寶雞 721599；2陜西省人民醫(yī)院肝膽外科 陜西碑林 710068）

結(jié)直腸癌為世界范圍內(nèi)發(fā)病率居第3位的惡性腫瘤［1］。 有研究指出［2］，老年尤其是高齡結(jié)直腸癌患者多合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高?，F(xiàn)有資料顯示［3］，85歲以上結(jié)直腸癌患者中約70%合并高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率也遠(yuǎn)高于其他年齡段患者。如何有效降低85歲以上結(jié)直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險為胃腸外科當(dāng)前的重要研究方向。本研究回顧性分析84例85歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床資料，探討術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2008年3月至2017年7月收治的84例85歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床資料，患者均對治療方案知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理證實為結(jié)直腸癌；（2）首次接受結(jié)直腸癌手術(shù)；（3）年齡＞85 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不完整者；（2）合并其他部位惡性腫瘤者。其中男性45例、女性 39 例，年齡 86～95 歲，平均（88.31±2.27）歲；首發(fā)癥狀：腸梗阻相表現(xiàn)20例、腹痛24例、排便習(xí)慣改變25例、黏液膿血便39例；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：27例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，包括8例切口感染及裂開、6例呼吸道感染、3例吻合口出血、3例吻合口漏、3例心律失常、2例心力衰竭、2例炎性腸梗阻。

1.2 方法 分析所納入研究對象的性別、腫瘤位置、TNM分期、病理組織學(xué)類型、煙酒史、腹部手術(shù)史、體重指數(shù)、ASA分級、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)（是否合并糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等）、手術(shù)方式、手術(shù)時機、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除范圍，以探討影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的單因素，之后將單因素中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用［n（%）］表示，采用 χ2檢驗進(jìn)行比較，進(jìn)一步分析采用多因素Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 性別、腫瘤位置、TNM分期、病理組織學(xué)類型、煙酒史、腹部手術(shù)史、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時機、術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否無關(guān)（均P＞0.05）；基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、手術(shù)類型、手術(shù)時間、切除范圍與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否有關(guān)（均P＜0.05）。 見表 1。

2.2 多因素Logistic分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic分析中，賦值情況：基礎(chǔ)疾病狀態(tài)X1，合并基礎(chǔ)疾病賦值“1”、未合并基礎(chǔ)疾病賦值 “0”；手術(shù)類型X2，開腹手術(shù)賦值“1”、腹腔鏡手術(shù)賦值“0”；手術(shù)時間 X3，＞ 4 h 賦值“1”、≤ 4 h 賦值“0”；手術(shù)切除范圍 X4：聯(lián)合器官切除和擴大切除賦值“1”、正常切除范圍賦值“0”。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、開腹手術(shù)、手術(shù)時間＞4 h、聯(lián)合器官切除和擴大切除均為85歲以上結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素（均P＜0.05）。見表 2。

3 討 論

目前，手術(shù)切除仍是結(jié)直腸癌治療的首選方案，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，有報道稱其在20%～45%［4］。 研究指出［5］，高齡患者身體機能衰退，且多合并基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)創(chuàng)傷的承受力及機體修復(fù)能力均大幅減弱，故術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險相對增大。本研究對84例85歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為32.14%，與前述有關(guān)報道的結(jié)果相符。

表1 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的單因素比較［n（%）］

續(xù)表1

表2 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的多因素Logistic分析

本研究單因素分析結(jié)果顯示，接受聯(lián)合器官切除及擴大切除術(shù)式的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于術(shù)中為正常切除范圍患者。據(jù)報道［6］，吻合口漏為結(jié)直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率在3%～15%，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后也有一定影響，如腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險增大及生存率降低等［7］。聯(lián)合器官切除往往是出于根治考慮，可改善預(yù)后，但同時也會增加術(shù)后吻合口出血、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率［8］，為此，臨床應(yīng)充分重視二者之間的關(guān)系，謹(jǐn)慎把握切除范圍。另外，有時術(shù)中難以區(qū)分癌性浸潤與炎性浸潤，可能因誤切而導(dǎo)致切除范圍擴大，需引起重視。

馬俊等［9］的研究顯示，手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否無關(guān)，李輝等［10］研究表明，開腹手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)患者。本研究中，開腹手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥為50%，高于腹腔鏡手術(shù)的20%，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析表明，開腹手術(shù)為85歲以上結(jié)直腸癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素之一。筆者認(rèn)為，開腹手術(shù)的創(chuàng)傷相對較大，高齡患者的整體機能狀態(tài)導(dǎo)致其對手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等耐受性下降［11］，將進(jìn)一步增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

合并基礎(chǔ)疾病是85歲以上結(jié)直腸癌患者中較為普遍存在的問題，也是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素之一［12］。本研究中27例術(shù)后并發(fā)癥患者中，8例為切口感染，推測與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。合并肺部疾病患者的通氣功能差，術(shù)后肺部滲出增多，氧合差，器官氧供障礙［13-14］，可引起肺部感染等并發(fā)癥。85歲以上患者若合并冠心病，運動功能與心血管功能均會大幅減弱，對麻醉、失血等因素的耐受差［15-16］，可引發(fā)心血管功能失代償而增加心血管并發(fā)癥風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間長于4 h亦為85歲以上結(jié)直腸癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素之一，考慮因前述患者本身機能狀態(tài)總體欠佳的情況下，加之較長的手術(shù)耗時，可進(jìn)一步增大術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險及影響患者的術(shù)后恢復(fù)。

在最大程度保證根治術(shù)效果的前提下減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是外科醫(yī)師的關(guān)注重點，基于本次研究結(jié)果，認(rèn)為可對85歲以上結(jié)直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行以下預(yù)防措施：（1）積極控制基礎(chǔ)疾?。河谛g(shù)前對患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極治療，最大限度地調(diào)整患者身體狀態(tài)，提高患者手術(shù)耐受性；（2）充分評估切除范圍：術(shù)前結(jié)合患者各方面情況全面、充分評估切除范圍，避免盲目過度切除；（3）選擇腹腔鏡手術(shù)：在條件允許下盡可能采取腹腔鏡手術(shù)，減輕手術(shù)損傷；（4）不斷熟練手術(shù)操作、積累手術(shù)經(jīng)驗：積極組織腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的研討與經(jīng)驗交流，不斷提高手術(shù)操作技術(shù)與熟練度，盡可能縮短手術(shù)時間。針對85歲以上結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素研究無法實現(xiàn)具體量化，制定一個綜合性術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)或?qū)⑹墙窈蟮闹饕芯糠较颉?/p>

綜上所述，合并基礎(chǔ)疾病、開腹手術(shù)、手術(shù)時間＞4 h、聯(lián)合器官切除和擴大切除為85歲以上結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。充分及全面的術(shù)前評估、有效的術(shù)前支持與對癥治療、正確的手術(shù)方案將是降低85歲以上結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的前提。