汪祖來(lái) 黃順榮 鄧褫奪 孫偉峰 虞 敏 鐘雪梅 李冬梅

（1廣西桂東人民醫(yī)院 廣西梧州 543001；2廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西南寧 530000）

吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命，在低位直腸癌保肛手術(shù)、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中吻合情況不滿意、結(jié)直腸癌合并急性梗阻、結(jié)直腸急性損傷、腸道準(zhǔn)備不滿意等高危結(jié)直腸吻合手術(shù)中吻合口漏的發(fā)生概率更高。一旦發(fā)生吻合口漏，不僅處理困難，治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，且極易引起醫(yī)療糾紛。預(yù)防結(jié)直腸吻合口漏方法較多，以橫結(jié)腸或末段回腸造口為多，近年來(lái)臨床上報(bào)道較多者為采用末段回腸造口來(lái)預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生［1-2］。徐加鶴等［3］報(bào)道應(yīng)用末端回腸插管造口預(yù)防結(jié)直腸吻合口漏取得了滿意效果，廣西桂東人民醫(yī)院普外科醫(yī)師將其進(jìn)行部分改良后，應(yīng)用于高危結(jié)直腸吻合口手術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年7月至2017年12月廣西桂東人民醫(yī)院普外科收治的59例高危結(jié)直腸吻合手術(shù)患者臨床資料，術(shù)前充分與患者溝通并簽署知情同意書(shū)，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組及對(duì)照組。觀察組行自閉性保護(hù)性回腸造口（n=36），其中男性 21 例，女性 15 例；年齡 9～83 歲，平均年齡（65.52±16.69）歲；中低位直腸癌 25例（其中6例行新輔助化療，5例行新輔助放療+化療，80歲以上高齡患者3例，術(shù)中吻合不滿意3例）；結(jié)直腸癌伴梗阻5例，結(jié)直腸損傷 2例，結(jié)直腸穿孔2例，先天性巨結(jié)腸術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分1例，直腸癌手術(shù)后吻合口漏1例。對(duì)照組行末端回腸袢式造口（n=23），其中男性 15 例，女性 8 例；年齡 38～82歲，平均年齡（69.41±10.36）歲；中低位直腸癌 15例（其中有4例行新輔助化療，3例行新輔助放療+化療，術(shù)中吻合不滿意3例，80歲以上高齡患者1例），結(jié)直腸癌伴梗阻5例 （其中1例原計(jì)劃行自閉性保護(hù)性回腸造口，因回腸水腫較重，在用直線閉合器釘閉回腸時(shí)腸壁撕裂改行回腸造口而歸入本組），結(jié)直腸損傷2例，乙狀結(jié)腸穿孔1例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)直腸吻合高危因素等基礎(chǔ)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 原發(fā)病手術(shù)方式 （1）中低位直腸癌（包括新輔助放、化療患者）采取腹腔鏡或開(kāi)腹直腸癌前切除術(shù)（Dixon）。（2）結(jié)直腸癌伴梗阻采取術(shù)中腸道減壓、結(jié)腸灌洗后行左半結(jié)腸癌根治術(shù)及直腸癌前切除術(shù)（Dixon）。 （3）結(jié)直腸損傷、結(jié)直腸穿孔，采取術(shù)中腸道減壓、結(jié)腸灌洗后行結(jié)直腸修補(bǔ)術(shù)或結(jié)腸部分切除術(shù)。（4）先天性巨結(jié)腸癥采用腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)。

1.2.2 改良自閉性保護(hù)性回腸造口方法 用一把30 mm單排釘直線閉合器在距回盲部約10 cm處釘閉回腸，距釘閉線約10 cm處近端回腸逆蠕動(dòng)方向置入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管一根并用3-0薇喬線荷包縫扎，氣管導(dǎo)管置入回腸腔內(nèi)約10 cm，在右下腹戳孔引出，將導(dǎo)管周?chē)啬c壁與腹膜縫合4～5針，用1-0慕絲線將導(dǎo)管固定于皮膚，剪去多余氣管導(dǎo)管，用粘貼式造口袋收集糞便。

1.2.3 傳統(tǒng)袢式回腸造口方法 將距回盲部10～15 cm回腸在右下腹行袢式雙口造口。

1.3 術(shù)后處理 觀察組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至細(xì)渣食物，防止導(dǎo)管堵塞，至肛門(mén)有排氣、排便后，插管處糞便引流明顯減少后拔除氣管導(dǎo)管，插管引流口換藥數(shù)次后自閉愈合。對(duì)照組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，局部造口護(hù)理，術(shù)后 90～180 d行造口回納術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 患者腸道再通時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后吻合口漏、術(shù)后腸梗阻、切口感染、造口旁疝等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后腸再通時(shí)間、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況 觀察組36例釘閉腸腔的回腸均能自行開(kāi)放，腸再通時(shí)間為手術(shù)至肛門(mén)恢復(fù)排便止，對(duì)吻合口的保護(hù)期為 18～41 d，平均（27.33±4.26） d；對(duì)照組腸道再通時(shí)間為初次手術(shù)至再次造口回納手術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排便止。觀察組腸再通時(shí)間及總住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)后腸再通時(shí)間、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（）

表1 兩組術(shù)后腸再通時(shí)間、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（）

組別 腸再通時(shí)間/d 總住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬(wàn)元觀察組（n=36） 30.97±5.01 18.25±4.65 3.51±0.55對(duì)照組（n=23） 142.51±28.89 31.20±8.85 5.92±0.98 t 18.731 7.303 8.914 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組中1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，因進(jìn)食較粗食物導(dǎo)致，經(jīng)沖洗管腔后解除；2例輕度腹痛，均為開(kāi)展初期病例，為了保留導(dǎo)管氣囊而將導(dǎo)管置入回腸過(guò)長(zhǎng)致腸痙攣痛，經(jīng)改良造口方法后無(wú)類(lèi)似病例發(fā)生；1例術(shù)后第1 d進(jìn)食后管周疼痛，考慮為插管處回腸腸壁與腹壁尚未形成有效粘連，而且進(jìn)食過(guò)早導(dǎo)致腸液漏出管周引起局限性腹膜炎，禁食3 d后再次進(jìn)食管周無(wú)再痛；其余32例患者均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，包括1例腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏病例，再次腹腔鏡手術(shù)下行自閉性保護(hù)性回腸造口+漏口旁雙管引流，加術(shù)后盆腔沖洗漏口愈合。對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后切口感染2例，腸梗阻1例，腹痛1例，均經(jīng)對(duì)癥處理治愈；造口旁疝1例，造口周?chē)ぱ?例，二期手術(shù)還納造口后治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討 論

吻合口漏是結(jié)直腸吻合手術(shù)較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，易導(dǎo)致腹腔、盆腔嚴(yán)重感染，繼而發(fā)生腸粘連、腸梗阻、吻合口狹窄等，臨床主要可見(jiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、直腸刺激征及局限性腹膜炎等相關(guān)癥狀以及引流管引出糞樣液等表現(xiàn)。臨床處理上較為棘手，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給治療帶來(lái)更多困難以及影響總體治療效果，嚴(yán)重者甚至危及生命，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。預(yù)防結(jié)直腸吻合口漏的發(fā)生是胃腸外科醫(yī)師應(yīng)重視的問(wèn)題，其方法有多種，包括提高手術(shù)操作技術(shù)、保護(hù)性腸造口、盲腸或闌尾置管造口術(shù)、盆腔各種置管引流等，但結(jié)直腸手術(shù)后吻合口漏仍時(shí)有發(fā)生，合并存在高危因素的患者則發(fā)生率更高。

當(dāng)前保護(hù)性腸造口預(yù)防結(jié)直腸吻合口漏的作用尚存爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為保護(hù)性造口能減少吻合口漏的發(fā)生［4-5］，也有研究持相悖結(jié)論［6-8］，得到廣泛認(rèn)同的是保護(hù)性造口可減少吻合口漏造成的腹腔感染、中毒癥狀，有助于維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及漏口愈合［9］。對(duì)高危結(jié)直腸吻合口實(shí)施預(yù)防性造口已被外科醫(yī)師普遍接受［10］，臨床一般采用袢式回腸造口或袢式橫結(jié)腸造口，但其也存在腸梗阻、造口疝、需要二次手術(shù)回納、增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不足。在臨床工作中，尚可見(jiàn)因術(shù)后病情進(jìn)展、術(shù)后化療等治療后身體狀況不佳、經(jīng)濟(jì)不允許等因素，無(wú)法進(jìn)行二期造口回納手術(shù)，導(dǎo)致暫時(shí)性腸造口變成了永久性造口，從而降低了生活質(zhì)量的遺憾病例。

徐加鶴等［3］報(bào)道插管自閉式保護(hù)性回腸造口術(shù)取得了良好的手術(shù)效果，且其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）單排釘閉合器完全釘閉遠(yuǎn)端回腸，糞流徹底轉(zhuǎn)流，有利于吻合口的愈合；（2）氣管插管為硬管，支撐性好、管腔大，利于少渣糞便排出，保持造口通暢；（3）可早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；（4）釘閉腸腔自動(dòng)開(kāi)放的成功率高，避免了造口二期回納手術(shù)；（5）尤其適合年老體弱合并基礎(chǔ)疾病者；（6）手術(shù)操作簡(jiǎn)單。本組早期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，原手術(shù)方法除了上述優(yōu)點(diǎn)外，也存在部分缺陷：（1）硬性導(dǎo)管置入回腸過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起腸牽拉感、腸痙攣痛、不完全性腸梗阻等癥狀，氣管導(dǎo)管質(zhì)地較硬，為了保留氣囊，至少需保留導(dǎo)管長(zhǎng)度約23 cm，置入回腸的導(dǎo)管長(zhǎng)度為20 cm左右，本組開(kāi)展初期發(fā)生2例輕度腸痙攣性腹痛，考慮為導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致；（2）原手術(shù)方法在導(dǎo)管氣囊注水8～10 mL以阻斷回腸內(nèi)容物通過(guò)與不注水膨脹無(wú)明顯區(qū)別；（3）原手術(shù)方法在乳膠管中央刺一縫隙，經(jīng)此縫隙套入引出腹壁的氣管導(dǎo)管尾部用以固定導(dǎo)管，但在實(shí)際操作中，因?yàn)槟c蠕動(dòng)推力將導(dǎo)管向腹腔外推，不易固定導(dǎo)管。

因此，我們對(duì)原造口方法進(jìn)行了改良，在保留了原手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)令操作更簡(jiǎn)單，有利于減少患者不適感及降低造口護(hù)理的難度。本研究結(jié)果顯示兩組均無(wú)吻合口漏發(fā)生，觀察組中所釘閉腸腔的回腸均能自行開(kāi)放，且該組腸再通時(shí)間、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面相對(duì)更優(yōu)，提示改良自閉性保護(hù)性回腸造口組具有良好的造口保護(hù)作用及臨床實(shí)用價(jià)值。此外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)差異，雖自閉性保護(hù)性回腸造口組臨床資料顯示有數(shù)例導(dǎo)管堵塞及腹痛病例出現(xiàn)，但其多集中在開(kāi)展初期。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

綜上所述，在保護(hù)高危結(jié)直腸吻合口方面，自閉性保護(hù)性回腸造口與傳統(tǒng)袢式回腸造口均收效良好，相比傳統(tǒng)袢式回腸造口則操作更為簡(jiǎn)單及避免了二期腸造口回納手術(shù)，有助于縮短腸再通時(shí)間及總住院時(shí)間的同時(shí)減少了患者住院費(fèi)用，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。