曾 濤

（松滋市人民醫(yī)院肛腸科 湖北松滋 434200）

中低位直腸癌多主張以手術(shù)為主的綜合治療，其中全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectal excision，TME）是目前較為常用的術(shù)式之一，有報道稱其有助于降低局部復(fù)發(fā)率［1］，但TME術(shù)后患者仍多見排尿及性功能受不同程度的影響。本院自2009年開展了保留盆腔自主神經(jīng) （pelvic automic nerve plexus，PANP）的直腸癌根治術(shù)，鑒于現(xiàn)有文獻(xiàn)對女性TME+PANP術(shù)后性功能及排尿功能的研究報道較少，現(xiàn)以2009年1月到2014年12月于本院收治的女性直腸癌為例，探討TME+PANP和TME+非PANP術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月到2014年12月本院收治的71例女性直腸癌患者的臨床資料，依據(jù)患者治療時手術(shù)方式意向分為對照組 （非PANP 組，n=35）與觀察組（PANP 組，n=36）。 所有患者均經(jīng)病理確診為直腸癌，一般情況耐受手術(shù)，術(shù)前均無排尿障礙及性功能障礙。對照組：平均年齡（51.21±8.02）歲；術(shù)前病程（13.80±5.73）月；腫瘤距肛緣距離（7.20±2.60）cm；腫瘤部位：直腸中段 18例，直腸下段 17例；Dukes分期：B期 11例，C1期 13例，C2期11例；病理組織學(xué)類型：乳頭狀腺癌6例，管狀腺癌25例，黏液腺癌4例。觀察組：平均年齡（50.82±7.51）歲；術(shù)前病程（15.59±6.22）月；腫瘤距肛緣距離（7.30±2.42）cm；腫瘤部位：直腸中段 17例，直腸下段 19例，Dukes分期：B期 12例，C1期 14例，C2期10例；病理組織學(xué)類型：乳頭狀腺癌5例，管狀腺癌26例，黏液腺癌5例,兩組患者上述一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)TME，手術(shù)注意：（1）直視下在骶前間隙銳性分離；（2）保持盆腔臟層筋膜的完整性；（3）直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5 cm；（4）在臟層和壁層之間的界面以及自主神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，保持臟層筋膜的完整，將Denonvillier筋膜與腫瘤一并切除。

1.2.2 觀察組 行TME+PANP，手術(shù)操作要點：（1）保留腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)。于腹主動脈分叉處找到略呈三角形的腹下神經(jīng)叢，并加以保護(hù)。（2）保留盆自主神經(jīng)叢。兩側(cè)腹下神經(jīng)叢達(dá)腹膜反折下方，即進(jìn)入骨盆神經(jīng)叢的后上角，沿骨盆神經(jīng)與直腸固有筋膜之間仔細(xì)進(jìn)行分離，顯露出薄網(wǎng)狀骨盆神經(jīng)叢，將從其中部穿過出的直腸中動脈仔細(xì)切斷，結(jié)扎，將骨盆神經(jīng)叢與直腸完整分開。（3）保留盆內(nèi)臟神經(jīng)。沿骨盆神經(jīng)叢后下角向后下方剝離，保留自第2～4骶前孔發(fā)至后下角的盆內(nèi)臟神經(jīng)。（4）保留骨盆神經(jīng)穿出支。沿骨盆神經(jīng)前上角，前緣可清晰看見束狀的傳出神經(jīng)向前進(jìn)入骶骨膀胱韌帶，應(yīng)特別注意保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率 基于血液學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查的結(jié)果，結(jié)合病理結(jié)果明確是否復(fù)發(fā)。

1.3.2 術(shù)后1年生存率 術(shù)后隨訪記錄患者1年的生存狀況，每3個月隨訪一次，隨訪方式為門診復(fù)查隨訪及短信或者電話隨訪。

1.3.3 排尿功能 （1）于術(shù)后6個月對患者進(jìn)行排尿功能評價［2］：1級為功能正常，無任何排尿功能障礙；2級為輕微排尿功能障礙，患者尿頻或者尿量殘留少于50 mL；3級為排尿功能障礙，殘余尿量多于50 mL；4級是嚴(yán)重排尿功能障礙，患者出現(xiàn)小便失禁，需要進(jìn)行治療。（2）排尿功能障礙［3］：分為近期排尿障礙以及遠(yuǎn)期排尿障礙，前者指患者在術(shù)后1 w不能拔除導(dǎo)尿管自行排尿，后者指術(shù)后6 w不能自行排尿。

1.3.4 性功能 于術(shù)后3個月和術(shù)后1年分別對患者進(jìn)行性功能評估［4］，性功能障礙的判斷項目包括性欲低落、性喚起障礙、性高潮障礙、性交疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率 觀察組術(shù)后1年有1例復(fù)發(fā)，對照組無復(fù)發(fā)病例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。

2.2 術(shù)后1年生存率 兩組術(shù)后1年均無死亡病例，兩組術(shù)后1年生存率均為100%。

2.3 排尿功能

2.3.1 術(shù)后排尿功能等級 術(shù)后6個月，觀察組總體排尿功能情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表1 術(shù)后6個月兩組排尿功能比較（n）

2.3.2 術(shù)后近期排尿功能障礙 對照組及觀察組術(shù)后1 w存在排尿障礙的例數(shù)分別是8例、1例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.777，P=0.029）。

2.3.3 術(shù)后遠(yuǎn)期排尿功能障礙 對照組及觀察組術(shù)后6 w存在排尿障礙的例數(shù)分別是2例、0例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.239）。

2.4 性功能

2.4.1 術(shù)后3個月性功能 對照組及觀察組術(shù)后3月性功能正常的例數(shù)分別為13例、29例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.843，P=0.000）。

2.4.2 術(shù)后1年性功能 對照組及觀察組術(shù)后1年性功能正常的例數(shù)分別為18例、32例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.956，P=0.001）。

3 討 論

TME于1982年被提出［5］，其保肛率較高且局部復(fù)發(fā)率較低，目前TME成為治療中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式［6］，但TME術(shù)后排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率仍較高［7］。隨著現(xiàn)代直腸癌外科手術(shù)理念的發(fā)展，直腸癌手術(shù)治療已不僅關(guān)注保肛成功率、局部復(fù)發(fā)率及長期生存率，患者術(shù)后生活質(zhì)量的情況也越發(fā)受到關(guān)注，故如何在保證根治的前提下，最大程度地保留良好的排便、排尿及性功能是直腸癌手術(shù)治療的研究方向［8-9］。

盆腔自主神經(jīng)保留根治術(shù)由日本學(xué)者土屋周二等［10］于1983年提出，其目的是保留直腸癌患者的排尿功能和性功能。Maurer等［8］認(rèn)為，在TME的基礎(chǔ)上保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，可使傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后性功能障礙率從70%～100%降至30%以下，排尿障礙率從50%～60%降至20%以下。本研究中，觀察組術(shù)后6個月的排尿功能總體情況優(yōu)于對照組，顯示了保留盆腔自主神經(jīng)的優(yōu)勢。直腸癌根治術(shù)后膀胱后方空虛，膀胱失去支持而移位加之手術(shù)創(chuàng)傷等因素均可引起排尿障礙，本研究中兩組在術(shù)后6 w的排尿障礙情況已無差異。此外，基于臨床實踐發(fā)現(xiàn)，若由上述原因所導(dǎo)致的排尿障礙多在術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)，若超出3個月后仍存在排尿障礙，則應(yīng)考慮盆腔自主神經(jīng)損傷所致。

術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙的主要原因為術(shù)中患者自主神經(jīng)功能損傷，減少其損傷對于患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)、性功能恢復(fù)都具有重要的意義［11-12］，有研究認(rèn)為，術(shù)中自主神經(jīng)功能損傷可能因擴(kuò)大手術(shù)范圍以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的操作所致［13-14］，而在本研究中，術(shù)后3個月及術(shù)后1年的評價結(jié)果均顯示觀察組的性功能情況優(yōu)于對照組，術(shù)后1年兩組局部復(fù)發(fā)率相當(dāng)，且術(shù)后1年生存率均為100%。TME較傳統(tǒng)手術(shù)具有減少盆腔自主神經(jīng)損傷的優(yōu)點，并可有助于降低患者排尿功能障礙和性功能障礙的發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上結(jié)合PANP，進(jìn)一步減少直腸癌患者術(shù)后的排尿功能和性功能長期紊亂的發(fā)生，在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上提高了生存質(zhì)量，與已有研究報道相符［15-18］。

基于本研究，可認(rèn)為在熟練掌握 TME技術(shù)和盆腔自主神經(jīng)的解剖關(guān)系后，在合理選擇手術(shù)指征下應(yīng)用TME+PANP術(shù)，可在保證女性直腸癌患者的根治效果的同時不增加術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率，亦可取得與TME手術(shù)相當(dāng)?shù)男g(shù)后1年生存率，并可改善患者術(shù)后排尿功能和性功能，有助于提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量。