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(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000)

血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤(hemangioblastomas，HBs)又稱為血管母細(xì)胞瘤，其起源于中胚層細(xì)胞的胚胎殘留組織，為顱內(nèi)血管性良性腫瘤[1]。該病以手術(shù)切除為主要手段，對于不能手術(shù)或復(fù)發(fā)的病例，可考慮行伽馬刀治療[1-2]。由于該病臨床少見，目前對于該病特點、診斷、治療及預(yù)后尚缺乏較完整的認(rèn)識。本研究回顧性分析我科2017年2月成功診治的1例血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤患者資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對該病的診治作進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，27歲，主因頭痛1個月余入院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)晨起后頭痛伴惡心，持續(xù)30 min后癥狀自行緩解，無嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)及步態(tài)不穩(wěn)癥狀。遂就診于我院，行頭部MRI提示：T1WI信號高于囊液，T2WI呈稍低于囊液而高于腦實質(zhì)信號，增強(qiáng)后瘤體實質(zhì)性部分強(qiáng)化明顯，囊液部分不強(qiáng)化。同時瘤體可見血管流空影，考慮為血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤。入院血常規(guī)示：紅細(xì)胞6.18×1012/L,血紅蛋白181 g/L。肝胰腎超聲未見異常。

1.2 治療方法

血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤因血供豐富[1]，故本例患者在術(shù)前行瘤體供血動脈栓塞術(shù)(圖1)，術(shù)后顯微鏡下再行腫瘤全切術(shù)。術(shù)中見腫瘤大小約4 cm×5 cm，呈紫紅色，血供豐富，邊界清晰，吸出瘤內(nèi)淡黃色膠凍樣囊液約5 mL，沿實質(zhì)性腫瘤周邊仔細(xì)分離，電凝腫瘤周圍供血動脈并切斷見腫瘤體積逐漸縮小，完整切除腫瘤并送檢。

a:DSA示瘤體供血豐富；b:術(shù)前栓塞后瘤體供血

1.3 文獻(xiàn)檢索方法

使用國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。中文采用中國知網(wǎng)(http://www.cnki.net/)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)(http://med.wanfangdata.com.cn/)數(shù)據(jù)。以“血管母細(xì)胞瘤”或“血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤”為關(guān)鍵詞檢索；外文采用PubMed(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，以“hemangioblastomas”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。均檢索近5年的文獻(xiàn)。選取文獻(xiàn)內(nèi)容為血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤的病例報道及相關(guān)疾病特點、診斷、治療和預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 患者治療結(jié)果

患者術(shù)后恢復(fù)良好，查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀。術(shù)后2周患者痊愈出院。術(shù)后MRI復(fù)查提示腫瘤全切(圖2)，術(shù)后1周紅細(xì)胞4.92×1012/L,血紅蛋白145 g/L，術(shù)后2周紅細(xì)胞4.59×1012/L,血紅蛋白132 g/L。病理檢查提示：鏡下見大小不等，管腔不規(guī)則的毛細(xì)血管及間質(zhì)細(xì)胞(圖3)。病理診斷：血管母細(xì)胞瘤(WHO I級)，免疫組化：CD34，CD31(血管+)，NSE(灶+)，S-100(部分+)，CD56(+)，α-inhibin(+)，Vimentin(+)，CD10(-)，GFAP(-)，VEGF(-)，EMA(-)，ki67 LI2%。

a:術(shù)前MRI；b:術(shù)后MRI

2.2 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在中文數(shù)據(jù)庫中，以“血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤”或“血管母細(xì)胞瘤”為關(guān)鍵詞檢索，檢索出20篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)查閱其中6篇可納入本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。在PubMed數(shù)據(jù)庫以“hemangioblastomas”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索出44篇文獻(xiàn)，經(jīng)查閱其中12篇可納入本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

通過查閱文獻(xiàn)，就目前對血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤的臨床及病理特點、診斷、治療和預(yù)后等總結(jié)如下：血管母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對少見的腫瘤，任何年齡均可發(fā)病，一般發(fā)生于成年人，進(jìn)展緩慢，屬于WHOI級腫瘤。男女發(fā)病比例相當(dāng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位均可發(fā)生，但以小腦為主。臨床表現(xiàn)主要為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，因該病瘤體細(xì)胞含有產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素分泌顆粒，故部分患者可以合并紅細(xì)胞及血紅蛋白增多。輔助診斷主要依據(jù)CT、MRI及CTA檢查。病理學(xué)檢查提示：腫瘤組織中的血管內(nèi)皮細(xì)胞均表達(dá)CD34，腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞對Vimentin、NSE及α-inhibin等多呈陽性表達(dá)。治療以手術(shù)治療為主，對于瘤體供血豐富的病例術(shù)前可以考慮術(shù)前行瘤體供血動脈栓塞。對于不能手術(shù)或復(fù)發(fā)的病例，可考慮行伽馬刀治療。

3 討論

血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤好發(fā)于顱后窩，占顱后窩腫瘤10%左右；絕大多數(shù)位于小腦半球，好發(fā)年齡為30～50歲；約5%患者有家族傾向。血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤常與視網(wǎng)膜血管瘤、內(nèi)臟先天性囊腫和腫瘤同時存在，也可能包括睪丸網(wǎng)囊腺瘤等組成特殊的綜合征[3]，稱為Von Hippel-Lindau綜合征，該病為一種罕見的常染色體顯性遺傳病，病因認(rèn)為是位于常染色體3P25.3的VHL抑癌基因發(fā)生突變[1]。本例患者肝胰腎超聲未見異常，故診斷血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤。血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤因為腫瘤生長過快或腫瘤壓迫阻塞腦脊液循環(huán)通路可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的相關(guān)癥狀。本例患者以頭痛、惡心為主要癥狀就診，無小腦損害體征。因瘤體細(xì)胞含有產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素(EPO)的分泌顆粒，因此患者可有紅細(xì)胞增多癥。本例患者入院血常規(guī)示：紅細(xì)胞6.18×1012/L,血紅蛋白181 g/L，符合該標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)后2周血紅蛋白降至正常，與相關(guān)研究一致[1]。

HBs根據(jù)影像學(xué)根據(jù)囊腔占腫瘤實質(zhì)部分大小可分為囊結(jié)節(jié)型、實質(zhì)型、囊實型[4]，但臨床將其分為囊性或?qū)嵸|(zhì)性[1]，以囊性者多見(80%)，即使是實體腫瘤，也常伴有小的囊腔形成[5]，該病例MRI表現(xiàn)為：T1WI信號高于囊液，T2WI呈稍低于囊液而高于腦實質(zhì)信號，增強(qiáng)后瘤體實質(zhì)性部分強(qiáng)化明顯，囊液部分不強(qiáng)化。同時瘤體可見血管流空影。本例患者雖然兼有囊實型MRI特點，但依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)中瘤體供血及病理情況，仍將其歸為實質(zhì)性。

血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤的治療以手術(shù)治療為主，筆者認(rèn)為對于血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤患者可常規(guī)行DSA檢查，以了解瘤體供血情況，從而可以讓術(shù)者做到心中有數(shù)，必要時可根據(jù)供血情況行瘤體供血動脈栓塞術(shù)，以提高手術(shù)全切率及降低手術(shù)風(fēng)險。有研究認(rèn)為術(shù)中顯微鏡下手術(shù)，有利于腫瘤全切及降低并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]；另有研究表明，對于瘤體供血豐富的病例，術(shù)前栓塞可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，同時可以減少腫瘤出血，提高切除率[9-10]。而本病例術(shù)前進(jìn)行瘤體栓塞聯(lián)合顯微鏡下全切腫瘤，預(yù)后良好，也證實了該結(jié)論。但據(jù)Ampie等[2]的一項對瘤體較大和供血豐富的503例血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤患者薈萃分析表明，栓塞組(111例)瘤體全切率為83.7%，術(shù)中輸血者為15.3%，術(shù)后再出血者8.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.7%；未栓塞組(392例)瘤體全切率95.6%，術(shù)中輸血者0.51%，術(shù)后再出血1.6%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.7%。據(jù)Niu等[11]認(rèn)為影響患者預(yù)后最重要的一個因素就是再出血。Fukuda等[12]對30例血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤行腫瘤切除患者隨訪12～274個月研究表明，有4例患者復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后6個月，17個月，6年及22年。術(shù)后9例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能受損癥狀，作者通過單變量分析，影響患者預(yù)后的兩個因素包括年齡及瘤體類型(囊性或?qū)嵭?，其中實性者較囊性者差。

此外，對于一些高風(fēng)險及手術(shù)難度較大的患者可以考慮行伽馬刀治療。據(jù)Silva等[13]對12例共行20次伽馬刀治療的患者平均隨訪約64個月(2～184個月)，其研究表明：腫瘤控制率在第1年，3年，5年分別為100%，90%，85%。因此，對于不適合手術(shù)的患者而言，伽馬刀可能會是一種安全有效的治療手段。

光鏡下血管網(wǎng)狀細(xì)胞的典型表現(xiàn)為含有豐富的血管網(wǎng)和血管網(wǎng)之間的間質(zhì)細(xì)胞[11]，本病例與之相符，也證實了其血管源性腫瘤。李俊芝等[14]研究表明，腫瘤組織中的血管內(nèi)皮細(xì)胞均表達(dá) CD34，多數(shù)間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)α-inhibin、D2-40，少數(shù)表達(dá) S-100、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞均表達(dá)波形蛋白(Vimentin)，而一般不表達(dá)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、上皮膜抗原(EMA)、CK。Ki-67表達(dá)較低或不表達(dá)。另有研究認(rèn)為，腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞對Vimentin、NSE 及α-inhibin等多呈陽性表達(dá)，而對CK、EMA、GFAP等多呈陰性表達(dá)[15-16]。本病例免疫組化結(jié)果顯示：CD34、CD31(血管+)，NSE(灶+)，S-100(部分+)，CD56(+)，α-inhibin(+)，Vimentin(+)，CD10(-)，GFAP(-)，VEGF(-)，EMA(-)，ki67 LI2%，其病例特點與相關(guān)研究基本一致[17]。

綜上所述，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，血常規(guī)，MRI，DSA及術(shù)后病理學(xué)檢查予以支持，治療上主要以手術(shù)切除為主，雖然有報道顯示術(shù)前對于瘤體較大及供血豐富的病例行術(shù)前栓塞并無明顯優(yōu)勢，但仍有較多文獻(xiàn)對于術(shù)前供血動脈予以栓塞予以肯定。影響患者預(yù)后的主要因素有術(shù)后再出血、年齡、瘤體性狀等，其次，對于不能行手術(shù)治療的患者可以考慮行伽馬刀治療。