， 曉蕾，，，

[陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第一附屬醫(yī)院眼科，重慶 400038]

玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)是治療眼外傷后復雜性視網(wǎng)膜脫離的有效手術(shù)方法[1]。術(shù)后依據(jù)視網(wǎng)膜脫離范圍及視網(wǎng)膜裂孔的部位采取不同的體位是確保手術(shù)成功，減少高壓眼、視網(wǎng)膜再次脫落等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施[2]。已有研究報道，在成人中采用面向下位、半臥位、頭低位和交替臥位體位等可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。但是每天保持固定體位16～20 h，持續(xù)20～60 d的要求嚴苛[5-6]，對依從性較差、缺乏自控能力的兒童而言是一大術(shù)后難題。因此，常規(guī)成人體位法并不適用于低齡兒童。為提高兒童玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)成功率，減少晶體混濁、角膜失代常、高眼壓等術(shù)后并發(fā)癥，本研究針對不同年齡段兒童進行特殊體位設(shè)計，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月至2017年11月我科因眼外傷住院的患兒108例(108眼)，其中男68例(68眼)、女40例(40眼)，其中22例患兒眼外傷后有異物存在。采用數(shù)字表法隨機將患兒分為觀察組和對照組，各54例(54眼)，均為單眼受傷患者(或異側(cè)受傷較輕，無需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療)；年齡0～12歲，平均(7.3±3.2)歲。納入標準：①眼瞼、淚道及前節(jié)無炎癥；②血壓和血糖正常；③符合玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療要求。排除標準：①既往眼部手術(shù)史；②合并嚴重心、腎、精神疾病及腰、肩、頸、背部疾病者。2組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組患兒家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

常規(guī)球周麻醉，經(jīng)睫狀體扁平部行閉合式三通道玻璃體切割術(shù)，術(shù)中切除玻璃體，并于氣/液交換后，采用硅油行玻璃體腔內(nèi)填充。對22例有異物的患兒則先用鑷子或醫(yī)用電磁鐵去除異物，縫合異物切口，再行玻璃體切除術(shù)和眼內(nèi)硅油填充。硅油黏度系數(shù)為5 000或5 700。后續(xù)依據(jù)患兒的具體情況為其開展相應(yīng)的手術(shù)治療，包括鞏膜外冷凝、電凝止血等。所有手術(shù)均由擁有8年以上玻璃體切除術(shù)經(jīng)驗的同一醫(yī)師完成。術(shù)后常規(guī)給予全身抗感染，局部給予抗炎及糖皮質(zhì)激素類滴眼液滴眼。手術(shù)后患兒均嚴格俯臥位至少2周。對照組采用傳統(tǒng)俯臥位方法，即患兒俯臥，兩臂屈曲放于額頭下，兩腿伸直，胸下放一軟枕。觀察組按年齡段設(shè)計不同俯臥位：① 0～1歲小兒因體質(zhì)量較輕，采取“托舉式”(圖1a)，即家長一手手掌托住患兒胸骨柄處，另一手經(jīng)小兒大腿環(huán)抱。此法對家長的臂力有一定要求，可由多位家長輪流進行。② 1～3歲小兒采用“搭肩式”(圖1b)，即家長立抱患兒，使患兒的下頜置于家長肩后處，患兒頭面部向下。③ 3～12歲兒童采用“活動式”(圖1c)，此法在俯臥位的基礎(chǔ)上，患兒床旁搭建低于床高的活動臺，臺面放置玩具、書本等物品轉(zhuǎn)移患兒注意力，增加患兒活動，提高依從性。

a:托舉式；b:搭肩式；c:活動式

1.3 觀察指標

療效指標出院前以晶體混濁、角膜失代常、高壓眼、視網(wǎng)膜脫離作為指標對患兒進行術(shù)后療效觀察評估；依從度指標觀察患兒每天堅持俯臥位時間，堅持時間越長依從性越好；患者滿意度指標出院前由家屬不記名填寫，滿意度越高，表明本研究可行性越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥比較

2組患兒術(shù)后發(fā)生晶體混濁、角膜失代常、視網(wǎng)膜脫離、高壓眼等并發(fā)癥概率的對比，結(jié)果表明觀察組術(shù)后發(fā)生4種并發(fā)癥比例均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 依從性比較

2組患兒在依從性方面比較，觀察組患兒每日俯臥位時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 家長滿意度比較

2組患兒家屬滿意度比較，觀察組患兒家屬滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(表3)。

表1 2組患兒術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較[n=54，例(%)]

*:與對照組比較，P<0.01

表2 2組患兒每天堅持俯臥位的時間[n=54，例(%)]

*:與對照組比較，P<0.01

表3 2組患兒家屬滿意度比較[n=54，例(%)]

*:與對照組比較，P<0.01

3 討論

近年來因車禍傷、撞擊性鈍挫傷、銳器扎傷等造成的眼外傷呈上升趨勢，其中兒童眼外傷約占外傷總數(shù)的四分之一[7-9]。嚴重眼外傷往往會造成眼球多處結(jié)構(gòu)的同時損傷，尤其是造成視網(wǎng)膜的損傷及角膜光學性狀的破壞。玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)是治療嚴重眼外傷的主流術(shù)式，其可徹底處理眼球的傷情，尤其是有效處理玻璃體視網(wǎng)膜情況，為視功能的恢復打下基礎(chǔ)。該手術(shù)是利用玻璃體內(nèi)所注入硅油的上浮力支撐視網(wǎng)膜，使起皺的視網(wǎng)膜充分舒展，進而達到復位視網(wǎng)膜、封閉裂孔的目的[10-14]。由于硅油比重為0.96～0.98，輕于水，為使硅油更好地頂壓后極部視網(wǎng)膜，術(shù)后需嚴格要求面向下體位。因此，在玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后嚴格保持體位，對提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要臨床意義。但長時間的嚴格體位會給患者帶來生理、心理上的諸多不適體驗[15]，導致難以堅持進而影響手術(shù)效果，尤其是活潑好動、自控力差的兒童依從性相對更差。

本研究針對兒童玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后不同體位設(shè)計展開研究，根據(jù)兒童年齡特征及實際可行性改良術(shù)后體位，研究結(jié)果顯示，觀察組54例住院患兒術(shù)后均未發(fā)生晶體混濁、角膜失代常、高壓眼并發(fā)癥，而對照組發(fā)生率分別為3.7%，3.7%和16.7%，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著，說明分年齡階段采取不同俯臥位方法能有效降低兒童玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后并發(fā)癥。趙倩等[10]報道責任制專人體位及心理干預下，使用根據(jù)人體面部生理曲線設(shè)計的眼科特殊體位頭部固定枕，可使患者長期保持俯臥位。文華[11]探討了體位改良，包括床上俯臥位、床旁低坐位、床上頭低坐位等，對視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)效果的影響，其視網(wǎng)膜再脫離率為6%，略高于本研究的3.7%。楊玉瓊等[12]設(shè)計了用于兒童頭低位的坐椅，在兒童學習、玩耍的同時保持了頭低位，利于視網(wǎng)膜脫離復位手術(shù)的修復，其效果與本研究結(jié)果基本一致，但未對不同年齡階段進行區(qū)分。

有研究報道顯示玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后，每日俯臥位12～16 h，持續(xù)1～3個月，可保證視網(wǎng)膜有效復位[16-19]?；純耗暧祝院脛?，難以堅持長時間俯臥位；且長時間的俯臥位會造成胸部受壓，血流動力學改變，易引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥[20]；且因顏面部朝下,眼部面部顏色、表情、口鼻處分泌物情況不易觀察，加之小兒術(shù)后疼痛不適、好動等因素，嚴重影響患兒的依從性。盡管家長們盡量嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，但效果均不理想，國內(nèi)外也少有針對小兒的術(shù)后體位報道。本研究結(jié)果顯示，2組患兒在依從性方面比較，觀察組有39例每日嚴格保持體位大于16 h，有14例保持體位 10～16 h，僅有1例患者低于10 h；與對照組相比，觀察組患兒每天保持有效體位時間明顯增加，具有顯著統(tǒng)計學差異。孫偉菊等[7]報道了依據(jù)視網(wǎng)膜裂孔位置變化改良面向下體位、側(cè)臥位、半臥位等術(shù)后體位，可有效提高術(shù)后痊愈率，其中98%患者(194例)能堅持規(guī)定體位，該研究結(jié)果患者依從性較好，究其原因，該研究對象為17歲以上患者，自控能力強。同時該研究需經(jīng)常變換體位，對好動的兒童而言并不適用。

不同術(shù)后體位研究后調(diào)查患兒家屬滿意度，觀察組有90.7%患兒家屬表示滿意，僅有3.7%表示不滿意；而對照組有27.8%表示不滿意，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。分析觀察組2例患兒家屬不滿意的原因發(fā)現(xiàn)，2例患兒年齡均在1～3歲，患兒處于好奇心極其旺盛階段，充滿自主性，配合度較差，加之家屬對患兒病情的擔憂，導致不滿意情緒產(chǎn)生。在后續(xù)階段實施過程中將針對這一年齡階段進一步優(yōu)化，增加趣味性輔助器能提高患兒依從性。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后，根據(jù)兒童不同年齡階段特點采取不同的俯臥位方法，可有效減少晶體混濁、角膜失代常、高壓眼、視網(wǎng)膜脫離并發(fā)癥發(fā)生，顯著提高患兒依從性，對提高手術(shù)成功率，促進患者康復具有重要的臨床意義。選擇適合于不同年齡階段兒童的體位，是術(shù)后康復痊愈的關(guān)鍵因素。