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(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

橈骨頭頸骨折是兒童橈骨近端較常見的骨折類型，約占兒童肘部骨折的6%～8%[1]。因橈骨頭表面背覆厚層的彈力軟骨，且由環(huán)狀韌帶保護(hù)，而其下方為較細(xì)的橈骨頸，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)，兒童橈骨頭骨折并不如橈骨頸的骨折多見。兒童橈骨頭骨折的治療一直存在爭(zhēng)議[2]。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持保守治療原則，盡可能保護(hù)骨折端血供，充分利用兒童骨強(qiáng)大的自我塑形能力[3-4]；亦有學(xué)者認(rèn)為橈骨頭屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨，骨折移位常伴有骨骺的損傷，因此需采用手術(shù)方式盡量達(dá)到解剖復(fù)位，減少遠(yuǎn)期骨骺早閉和關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率[5-6]。我們?cè)诰C合多種治療方法的基礎(chǔ)上，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定聯(lián)合經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位法治療部分移位型兒童橈骨頭骨折，臨床效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2012年1月至2017年12月收治兒童橈骨頭骨折患者30例，其中男18例，女12例，年齡7～14歲，平均(10.68±1.35)歲。30例患者均為新鮮閉合性骨折(孟氏骨折和蓋氏骨折除外)，受傷機(jī)制為意外摔傷。按Mason分型[3]Ⅱ型23例，Ⅲ型7例。

1.2 方法

術(shù)前均完善肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片，確定骨折分型，屈肘位石膏固定，患肢抬高配合消腫治療，受傷至手術(shù)時(shí)間3～5 d。采用靜脈全身麻醉，仰臥體位。在橈骨莖突背側(cè)設(shè)計(jì)長(zhǎng)約1 cm切口，切開深筋膜后，保護(hù)拇長(zhǎng)伸肌腱和橈側(cè)腕伸肌腱，取Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)1～2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，開口器垂直刺入后呈45°開口進(jìn)入髓腔，選用對(duì)應(yīng)直徑預(yù)彎的髓內(nèi)針由開口緩慢插入，對(duì)應(yīng)橈骨解剖弧度，同時(shí)屈肘、旋前，透視機(jī)監(jiān)視下于橈骨頭下緣經(jīng)皮插入克氏針仔細(xì)撬撥，并結(jié)合手法擠壓，至觀察到橈骨頭形態(tài)和塌陷恢復(fù)即可，遂將髓內(nèi)針進(jìn)至橈骨頭下支撐復(fù)位，拔出克氏針，剪斷針尾埋于皮下。術(shù)后屈肘中立位石膏固定2周，2周后即開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉和適度前臂旋轉(zhuǎn)。

1.3 功能評(píng)價(jià)與隨訪

術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查肘關(guān)節(jié)X射線片了解骨折愈合情況，于末次隨訪時(shí)根據(jù)Metaizeau系統(tǒng)評(píng)分[7]對(duì)肘關(guān)節(jié)行功能評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后程度和提攜角，并與健側(cè)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

30例患者均獲得6～12個(gè)月隨訪，平均(8.5±1.6)個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間5～6周，平均(4.8±1.2)周。末次隨訪時(shí)Metaizeau系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)26例，良3例，可1例，優(yōu)良率96.7%?；贾怅P(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后程度、提攜角，與健側(cè)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

典型病例：患者，男，7歲，因摔傷致左肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限2 h入院，橈骨頭粉碎性骨折，MasonⅢ型。入院后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，于入院第4日在全麻下行左側(cè)橈骨頭閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定聯(lián)合經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位術(shù)，術(shù)后功能位石膏夾固定2周后拆除，開始肘關(guān)節(jié)和前臂功能鍛煉。術(shù)后6周骨折已達(dá)臨床愈合，末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

表1 30例患者患肢與健側(cè)肘關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較)

a、b：術(shù)前正側(cè)位X射線片；c、d:術(shù)后正側(cè)位X射線片；e、f：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X射線片

3 討論

橈骨頭位于橈骨近端，呈圓盤狀，其上的凹陷為橈骨頭凹，與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，周緣的環(huán)狀關(guān)節(jié)面主要與尺骨橈側(cè)切跡構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)。橈骨頭下方變細(xì)為橈骨頸，頭頸之間由環(huán)狀韌帶所包繞，附著于橈側(cè)切跡前后緣，參與橈骨頭旋轉(zhuǎn)和預(yù)防脫位。兒童肘部外傷多由跌倒所致，多為低能量損傷，受傷機(jī)制多因肘關(guān)節(jié)伸直位、前臂旋前，手掌撐地，暴力傳導(dǎo)引起肘關(guān)節(jié)外翻，橈骨頭與肱骨小頭撞擊，因兒童骨和骨骺發(fā)育階段，韌帶的強(qiáng)度明顯大于骨和軟骨，所以暴力作用結(jié)果與成人多伴有內(nèi)側(cè)韌帶損傷、冠突骨折和肘關(guān)節(jié)脫位不同，在兒童多導(dǎo)致橈骨頭和頸的骨折[8-9]，橈骨頭骨折多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面的移位和塌陷，而橈骨頸骨折多表現(xiàn)為成角移位。二者的治療存在一定的相似度，但因橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故其治療方案存在更多的爭(zhēng)議。

兒童橈骨頭骨折的治療仍然遵循小兒骨科的原則，即以手法復(fù)位外固定為主，主要原因是兒童骨和骨骺的塑形矯正能力明顯強(qiáng)于成人。有研究表明在保守治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)面塌陷小于2 mm、傾斜角度在30°～45°被認(rèn)為是可以接受的，均可在后期發(fā)育階段自行矯正，無(wú)需手術(shù)干預(yù)[10]。但對(duì)于塌陷和移位明顯者，手法復(fù)位往往不能取得近似解剖復(fù)位的效果，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等后遺癥，而反復(fù)多次的手法復(fù)位亦不可取，可能導(dǎo)致骨折粉碎程度的加重、繼發(fā)軟組織損傷、骨化性肌炎、骨骺早閉等，對(duì)兒童的身心健康造成極大的打擊[11-12]。一般來(lái)講，對(duì)于MasonⅠ型和部分Ⅱ型骨折，早期手法復(fù)位、石膏固定往往能獲得滿意的效果，但須注意的是石膏固定時(shí)間最好不超過(guò)3周，以免造成難以恢復(fù)的關(guān)節(jié)僵硬，功能鍛煉可以配合物理治療和中醫(yī)手法按摩，盡最大努力恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和前臂的旋轉(zhuǎn)功能[13-14]。對(duì)于移位、塌陷明顯的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，隨著學(xué)者對(duì)橈骨頭在肘關(guān)節(jié)中生物力學(xué)和功能研究的深入，手術(shù)治療也逐漸被人們所接受，因?yàn)槭中g(shù)在恢復(fù)橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和早期功能鍛煉方面的優(yōu)勢(shì)是保守治療無(wú)法比擬的。橈骨頭切除曾經(jīng)一度成為成人橈骨頭粉碎性骨折的主要手術(shù)方式，但于兒童而言，因尺橈骨上端生長(zhǎng)不平衡、遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)畸形、下尺橈關(guān)節(jié)脫位所致的嚴(yán)重肘腕關(guān)節(jié)功能障礙，橈骨頭切除并不可取，一般認(rèn)為即使粉碎程度嚴(yán)重到無(wú)法恢復(fù)到重建的基本要求亦應(yīng)先選擇保留，待骨骺閉合后，根據(jù)畸形和功能受限程度再選擇切除或人工橈骨頭置換[15-18]。

因兒童骨折生長(zhǎng)發(fā)育的獨(dú)特性，橈骨頭重建所選擇的內(nèi)固定物多以克氏針、微型螺釘、可吸收釘、髓內(nèi)針為主，以盡量減少對(duì)骺板的影響。有研究表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在不同骨折類型，如骨折塊的數(shù)量、塌陷壓縮的程度和橈骨頭頸的骨量等方面存在差異時(shí)，所取得的臨床效果亦不同[19-21]。同時(shí)，所有選擇切開復(fù)位者，都存在韌帶損傷和對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜血供的破壞，進(jìn)而增加關(guān)節(jié)粘黏和橈骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

在本研究中，術(shù)者巧妙地將閉合手法整復(fù)、克氏針撬撥復(fù)位和彈性髓內(nèi)針固定三種技術(shù)相結(jié)合，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面塌陷傾斜和骨折塊間隙的同時(shí)，通過(guò)三點(diǎn)彈性髓內(nèi)支撐提供內(nèi)在穩(wěn)定，輔以堅(jiān)強(qiáng)的外固定，并可早期拆除進(jìn)行功能鍛煉，充分利用了微創(chuàng)復(fù)位在保護(hù)血供方面的優(yōu)勢(shì)和兒童骨折愈合過(guò)程中強(qiáng)大的塑形矯正能力。本研究中30例患者骨折均達(dá)到臨床愈合，未發(fā)生延遲愈合和不愈合，未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和骨骺早閉，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)良好。但因本研究病例數(shù)量限制，且并未涉及MasonⅢ型中橈骨頭重度粉碎和Ⅳ型合并肘關(guān)節(jié)脫位及多發(fā)復(fù)合傷的情況[24-25]，此手術(shù)方式和內(nèi)固定物的選擇是否得當(dāng)暫不明確，故其更為廣泛的應(yīng)用前景仍需進(jìn)一步研究。