趙曉溪 李庫林 鄭杰 劉曉宇 張?，?黨時鵬 承燕 郁志明 王如興

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，目前對于藥物難治性有癥狀的陣發(fā)性房顫，以肺靜脈前庭電隔離為基礎(chǔ)的導(dǎo)管消融已成為首選的治療方法，而對于持續(xù)性房顫，盡管有研究表明，導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療且能改善患者生活質(zhì)量[1-2]，但由于存在手術(shù)術(shù)式不統(tǒng)一[3-4]、手術(shù)程序復(fù)雜和遠期復(fù)發(fā)率高等不足，因此，持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融治療目前仍存在爭議。近年來，磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的房顫導(dǎo)管消融在國內(nèi)外廣泛開展[5]，但主要應(yīng)用于陣發(fā)性房顫，目前磁導(dǎo)航指導(dǎo)下持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融報道較少，尤其是尚無磁導(dǎo)航指導(dǎo)下持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的分析[6]。本文通過回顧性分析49例持續(xù)性房顫患者的臨床資料，探討磁導(dǎo)航指導(dǎo)下持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選取我院2012年10月至2017年2月收治入院的49例持續(xù)性房顫患者，年齡19～77(57.33±11.21)歲;術(shù)后隨訪一年，分為房顫復(fù)發(fā)組(n=21)和房顫未復(fù)發(fā)組(n=28)兩組。兩組患者房顫導(dǎo)管消融前臨床基線特征如表1所示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。持續(xù)性房顫確診標準：房顫持續(xù)發(fā)作7 d以上，且至少一種抗心律失常治療不能轉(zhuǎn)復(fù)。

表1 兩組患者導(dǎo)管消融術(shù)前臨床基線特征的比較

表1(續(xù))

1.2 入選和排除標準

入選標準：① 持續(xù)性房顫診斷符合持續(xù)性房顫的定義，即房顫持續(xù)發(fā)作7 d以上，且至少一種抗心律失常治療不能轉(zhuǎn)復(fù)；② 心臟食管超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)血栓形成；③ 有一項或多項血栓形成的危險因素。排除標準：① 左心房內(nèi)徑≥55 mm；② 心功能分級Ⅳ級或左室射血分數(shù)≤40%；③ 年齡<18歲或>80歲；④ 食管超聲提示左心耳或左房內(nèi)血栓形成；⑤ 有抗凝禁忌證；⑥ 合并肝腎功能不全、甲亢和肺功能障礙等。所有患者消融術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 左心房建模、電生理檢查和消融

磁導(dǎo)航指導(dǎo)下左心房建模、電生理檢查和消融的具體方法如既往研究報道[5]。消融策略為左右肺靜脈前庭隔離+左房頂部和二尖瓣峽部線性消融(圖1)。消融結(jié)束后如仍為房顫心律，予以電復(fù)律。

A圖和B圖為同一時間圖，但A圖同時在X線屏幕上顯示三維結(jié)構(gòu)和消融結(jié)果，B圖僅在X線屏幕上顯示消融結(jié)果；兩幅圖中左側(cè)為磁導(dǎo)航的工具欄，中上為磁導(dǎo)航的消融主界面圖，中下為磁導(dǎo)航左心房模型圖，右側(cè)上下分別為右前斜和左前斜透視位置下建立的左房模型圖

1.4 術(shù)中記錄參數(shù)

術(shù)中記錄參數(shù)包括手術(shù)操作時間、建模時間、肺靜脈隔離時間、消融時間、X線暴露時間、肺靜脈隔離急性成功率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等。在本研究中消融時間為整個消融過程中的放電時間，可以從電生理記錄儀中直接讀??；手術(shù)操作時間指從患者血管穿刺到拔除鞘管手術(shù)結(jié)束所用時間；肺靜脈隔離時間為兩側(cè)肺靜脈從隔離開始到結(jié)束所用時間。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后門診隨訪，有心悸等癥狀時立即行心電圖檢查，空白期內(nèi)常規(guī)服用抗心律失常藥物及抗凝藥物2～3個月，使國際標準比(INR)維持在1.8～2.5。術(shù)后3～12個月，除門診和電話隨訪外，每月復(fù)查一次動態(tài)心電圖。本研究中，評價房顫導(dǎo)管消融的安全性主要觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)中X線的暴露時間，評價房顫導(dǎo)管消融的有效性主要觀察肺靜脈隔離急性成功率和術(shù)后3個月、6個月、9個月和12個月的房顫復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管消融前臨床特征的比較

房顫復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組患者導(dǎo)管消融前臨床基線特征的比較，除房顫發(fā)作持續(xù)時間、合并冠心病及無基礎(chǔ)疾病差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級、左室射血分數(shù)、左房內(nèi)徑、左房容積、使用抗心律失常藥物數(shù)量和生化指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組患者肺靜脈前庭隔離急性成功率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)操作時間、建模時間、肺靜脈隔離時間、消融時間和X線暴露時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者導(dǎo)管消融術(shù)中和術(shù)后相關(guān)參數(shù)的比較

2.3 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率

49例持續(xù)性房顫患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月和12個月的房顫復(fù)發(fā)率分別為18.40%、20.50%、32.70%、38.80%和42.90%。

2.4 導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)因素的預(yù)測

對49例房顫患者的性別、體質(zhì)量、年齡、房顫發(fā)作持續(xù)時間、心功能分級、左室射血分數(shù)、左房內(nèi)徑和基礎(chǔ)疾病與導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)進行相關(guān)分析及采用Cox回歸統(tǒng)計模型進行單因素和多因素分析，結(jié)果表明術(shù)前房顫發(fā)作持續(xù)時間和合并冠心病是術(shù)后持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。見表3。

表3 磁導(dǎo)航指導(dǎo)下持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)因素的預(yù)測

表3(續(xù))

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

房顫復(fù)發(fā)組發(fā)生一例術(shù)后腹股溝處血腫并發(fā)癥。兩組患者未發(fā)生心包填塞、心臟穿孔、左心房-食管瘺、肺靜脈狹窄和猝死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

目前，持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融存在的主要不足是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此探討持續(xù)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素具有重大的臨床意義。本研究中，我們采用Cox回歸統(tǒng)計模型對持續(xù)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能危險因素分別進行單因素和多因素分析。結(jié)果表明術(shù)前房顫持續(xù)發(fā)作時間和合并冠心病是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，提示對于房顫持續(xù)時間較長及合并冠心病的房顫患者，磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，原因可能與房顫持續(xù)發(fā)作時間較長致心房肌纖維化及冠心病致心肌缺血，從而使房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率升高有關(guān)。本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組患者合并高血壓、冠心病、糖尿病和腦梗死等基礎(chǔ)疾病的比例較高，提示合并基礎(chǔ)疾病較多的持續(xù)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率可能較高。

近年來，磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融已廣泛應(yīng)用于臨床，許多研究結(jié)果表明磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融的有效性和安全性與手動消融相同或相似[7-9]，但目前磁導(dǎo)航指導(dǎo)下持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融有效性和安全性的研究報道極少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月及12個月成功率分別為81.60%、79.50%、67.30%、61.20%和57.10%，提示磁導(dǎo)航指導(dǎo)下持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融具有較好的有效性，一年后將近有2/3患者維持竇性心律，其原因可能與磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管具有較好的穩(wěn)定性及較好的消融效果有關(guān)[10]。另一方面，由于磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管不受心率和呼吸等因素變化的影響，且導(dǎo)管操作性好，容易到達心臟解剖復(fù)雜部位，從而提高了消融成功率。

房顫導(dǎo)管消融可發(fā)生心包填塞、心臟穿孔和左房食管瘺等嚴重并發(fā)癥。但本研究中兩組患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可能與如下因素有關(guān)：① 磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管頭端非常柔軟，且消融過程中消融導(dǎo)管對心肌壓力穩(wěn)定，故不易發(fā)生心臟穿孔和心包填塞[11]，而手動消融難以精確控制消融導(dǎo)管對組織的壓力變化[12]；② 磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的房顫消融可將三維建模圖像和肺靜脈造影圖像整合在一起，且在消融過程中可實時觀察消融導(dǎo)管頭端的具體位置，從而不會在肺靜脈深處放電而導(dǎo)致肺靜脈狹窄；③ 磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫消融出血血腫較少的原因是消融只在右股靜脈內(nèi)置入一根鞘管，且整個手術(shù)過程中鞘管固定在推進器上，只是消融導(dǎo)管上下移動，鞘管與股靜脈一直保持相對靜止，故對股靜脈產(chǎn)生的損傷作用較小，從而降低了患者術(shù)后出血血腫的發(fā)生率。

目前，對持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)式尚有爭議[13-14]，近年來研究發(fā)現(xiàn)，對于持續(xù)性房顫行肺靜脈前庭以外的消融,其療效并不優(yōu)于單純環(huán)肺靜脈前庭隔離[15-16]。這可能是由于手動消融時，左房頂部和二尖瓣峽部線性消融不僅難以達到完全隔離，而且即使行線性消融，其療效也不優(yōu)于單純環(huán)肺靜脈前庭隔離，而磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管對左房頂部和二尖瓣峽部線性消融相對容易，故在本研究中，我們采用環(huán)肺靜脈前庭隔離+左心房頂部和二尖瓣峽部線性消融的治療策略[17]。

總之，磁導(dǎo)航指導(dǎo)下持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融具有較高的有效性和較好的安全性。術(shù)前房顫持續(xù)時間及合并冠心病是術(shù)后持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。