李文堅，王甘霖，朱喜山

(常州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇常州 213001)

自發(fā)性輸尿管破裂非常罕見，本文報道1例無明確病因的左側腎盂輸尿管自發(fā)性破裂病例。

1 病例報告

患者女性，56歲。因“左側間歇性腰痛半月，加重伴畏寒發(fā)熱1 d”于2016年4月7日入院。患者既往體健，近期無外傷、手術史，無腹部壓迫史，本次發(fā)病來無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等癥狀。體格檢查：體溫38.3 ℃，脈搏、呼吸、血壓正常范圍。左腎區(qū)叩擊痛(+)。腸鳴音無亢進或減弱。血常規(guī)：白細胞 10.4×109/L，中性粒細胞百分比 82.9%，血紅蛋白 107 g/L。尿常規(guī)：白細胞 125/μL (2+)，紅細胞 200/μL(3+)，尿蛋白 1 g/L (2+)。血尿素氮 5.2 mmol/L，血肌酐80.5 μmol/L，血C反應蛋白 139.5 mg/L。血沉：50 mm/h。腹部增強CT：左側腎盂及輸尿管上段擴張，左側腎周筋膜增厚、模糊，左腎周見少量積液，延遲掃描期見左側腎周造影劑外泄。(圖1A、B)入院診斷為：“左腎盂輸尿管自發(fā)性破裂、左腎周圍炎、尿路感染、左腎積水”。予抗感染、對癥治療并于入院次日順利行膀胱鏡下左側輸尿管雙J管置入術。術后患者左側腰部疼痛緩解，偶有低熱，不超過38 ℃。行尿脫落細胞學檢查未見異常。兩周后復查腹部增強CT：左腎腫大，顯影延遲，左腎后緣包裹性積液，延遲掃描期造影劑未外泄。(圖1C、D)遂在超聲引導下行左腎周積液穿刺引流術，引出30 mL淡黃色液體，留置引流管1根。(圖1E)術后第5天，引流管無液體流出，拔除引流管。1周后復查腹部CT：左腎周無明顯積液(圖1F)。2周后拔除雙J管。6個月隨訪增強CT示左腎顯影正常，未見積水、腎周積液等異常征象。

圖1患者影像資料

A、B：入院時增強CT；C、D：入院2周增強CT；E：超聲引導下的穿刺引流；F：入院4周CT。

2 討 論

自發(fā)性輸尿管破裂罕見，定義為無外部創(chuàng)傷、膀胱鏡或輸尿管鏡檢查史、體外壓迫、腎臟損傷以及任何手術史的輸尿管破裂[1]。其最常發(fā)生在輸尿管結石患者，可能由結石壓迫輸尿管壁及下移過程中造成輸尿管壁損傷從而導致破潰而形成[2]。本病無特異性臨床癥狀，部分患者可以突然出現(xiàn)嚴重的腹痛和腰痛并伴有惡心、嘔吐[3]。查體可能會有腹部壓痛或腎區(qū)壓痛及叩擊痛。早期確診困難，需與泌尿系結石、闌尾炎、膽囊炎、憩室炎和其他原因的腹痛疾病相鑒別。

靜脈腎盂造影和超聲檢查有助于診斷，但增強CT不僅能發(fā)現(xiàn)輸尿管破裂口位置、尿液流注方向、尿液外滲形成尿性囊腫及周圍組織繼發(fā)改變等，還能夠發(fā)現(xiàn)導致破裂的原因，是確診的主要檢查手段，對于選擇治療也具有重要的價值。

本病可有嚴重并發(fā)癥，包括尿性囊腫、腎周的或腹膜后膿腫、尿膿毒血癥。治療應根據(jù)患者的狀態(tài)和輸尿管破裂的程度而異，抗生素適用所有患者。盡管有開放手術成功治療本病的報道，但目前認為大多患者通過雙J管的置入和經(jīng)皮穿刺引流可以達到滿意的治療效果[4-5]。如保守治療失敗可以考慮手術治療。本文病例在抗感染、止痛治療的同時予置入雙J管，引流通暢，但腎周尿性囊腫吸收不理想，行穿刺引流后恢復良好。