張 帆，廖利民

(中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，首都醫(yī)科大學泌尿外科學系，北京 100068)

人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)植入術適用于各種尿道括約肌功能缺失(intrinsic sphincter deficiency，ISD)導致的壓力性尿失禁。目前，AUS手術開放植入多選擇兩種手術入路，即傳統(tǒng)經(jīng)會陰及腹股溝雙切口及經(jīng)陰囊單切口方式[1-3]。對于既往多次手術史、下尿路情況比較復雜的患者，在植入AUS套件之前需根據(jù)個體情況設計方案，AUS植入的手術入路應考慮局部皮膚情況及既往手術途徑，以使得患者手術區(qū)域條件符合AUS植入標準，提高手術成功率[3-5]。本文報道我中心5例改良經(jīng)會陰單切口新術式AUS植入治療尿失禁患者資料，探索該新方法的安全、有效性及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組5例，均為男性，平均年齡(47.2±24.5)歲?；颊卟〕?個月至6年，均存在嚴重尿失禁癥狀。其中尿道損傷后尿失禁3例(骨盆骨折尿道斷裂患者2例，騎跨傷導致尿道斷裂1例)，前列腺癌根治術后尿失禁患者2例。術前3例患者選擇穿紙尿褲，2例患者選擇佩戴陰莖套。術前所有患者行膀胱鏡檢查下尿路情況，行影像尿動力檢查明確患者術前膀胱容量及順應性正常。尿道損傷后尿失禁患者中2例為原始裝置機械故障取出同期行新裝置植入手術?；颊叻謩e為第一次人工尿道括約肌植入后6個月和4.5年尿失禁復發(fā)，膀胱鏡下證實無尿道侵蝕，經(jīng)盆腔計算機斷層掃描(computerized tomography scan，CT)檢查明確儲水囊尺寸縮小，且無局部感染征象，故考慮裝置滲漏(表1)。

表15例患者基本情況

患者序號年齡(歲)病因一期植入方式一期并發(fā)癥二期植入方式*VAS(術前)VAS(術后)172PPI經(jīng)會陰單切口--81.5276PPI經(jīng)會陰單切口--93330PFUI經(jīng)會陰單切口--7.52428PFUI經(jīng)陰囊單切口儲水囊滲漏,RI經(jīng)會陰單切口93530PFUI經(jīng)陰囊單切口袖套滲漏,RI經(jīng)會陰單切口82

*常規(guī)行膀胱鏡檢查明確無尿道侵蝕，盆腔CT明確原有括約肌裝置滲漏，且無局部感染情況可選擇同期取出故障AUS裝置后植入新裝置。PPI:前列腺術后尿失禁；PFUI:骨盆骨折尿道外傷；RI:尿失禁復發(fā);VAS：視覺模擬癥狀嚴重程度評分。

1.2手術方法AUS裝置為AMS800型(美國波科公司產(chǎn)品)。手術選擇陰囊下會陰部橫行切口約3～4 cm，逐層分離皮下組織至球海綿體肌，縱行切口球海綿體肌，暴露尿道海綿體，游離球部尿道約2 cm(如需取出原有AUS裝置，可向尿道遠端游離尿道海綿體及袖套，逐步取出AUS 3個部件)。①袖套植入：依據(jù)術中測量球部尿道周徑選擇袖套(5例均為4.5 cm)，將袖套環(huán)套包繞該部尿道。②儲水囊植入(兩種方式)：第一種方式是經(jīng)腹股溝高位肌間隙植入(4例)：以尿道袖套包繞部為起點向右上方分離組織抵達腹股溝管外環(huán)口，經(jīng)外環(huán)進入腹股溝管內，逐層分離至腹股溝內環(huán)，將儲水囊(61～70 cmH2O)置入內環(huán)附近的腹內斜肌與腹橫肌間隙。第二種方式是傳統(tǒng)骨盆內膀胱外間隙植入(1例)：經(jīng)會陰切口向右上方分離組織抵達腹股溝管外環(huán)口，經(jīng)外環(huán)向下分離膀胱外盆腔間隙并植入儲水囊。③控制泵植入：從會陰切口向上分離右側陰囊肉膜下間隙，將控制泵底部向上放入其中。將儲水囊內充盈24 mL生理鹽水后將各部件以連接管道及接頭連接，擠壓控制泵顯示AUS系統(tǒng)工作正常，逐層閉合切口(圖1)。術后控制泵制動于失活狀態(tài)，術后2 d拔除尿管，第4～6周激活控制泵，觀察控尿狀態(tài)，指導患者正確使用AUS裝置。

圖1經(jīng)會陰單切口改良人工尿道括約肌植入手術步驟

A：會陰橫切口5 cm；B：常規(guī)分離尿道球部植入袖套；C：儲水囊經(jīng)腹股溝管置入腹股溝管內環(huán)；D：控制泵植入陰囊肉膜下間隙；E：調整連接管道；F：三件套在會陰切口內連接；G：盆腔CT重建(側位)顯示AUS植入后三件套的相對位置；H：盆腔CT重建(正位)顯示AUS裝置同骨盆的位置關系。

1.3術后評估患者術后定期接受問卷調查。問卷內容包括患者每日尿墊使用量、發(fā)生漏尿次數(shù)、并發(fā)癥情況及處理，服用藥物及患者滿意度等。患者術后1個月、6個月進行常規(guī)隨訪。評價患者24 h尿墊使用量及對尿失禁處理滿意度使用視覺模擬癥狀嚴重程度評分(visual analogue score,VAS)10分量表，0分表示完全不影響生活，10分表示尿失禁癥狀很糟。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 11.5軟件。手術前后尿動力學參數(shù)比較采用t檢驗，患者下尿路處理情況評分表比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

5例患者中術后1個月均成功激活裝置并正常使用。截止最近一次隨訪，植入患者均能達到社交控尿水平(每日尿墊使用<2片)，其中4例患者可達到完全干燥、1例患者使用1片尿墊。總體手術成功率達到100%。尿失禁影響生活質量評分改善平均超過6分[術前(8.3±0.6) 分，術后(2.3±0.7)分，P<0.001]。

3 討 論

AUS植入術為治療前列腺術后尿失禁(Post-prostatectomy incontinence，PPI)等尿道括約肌源性壓力性尿失禁的金標準，因此，AUS的使用群體多為成年男性患者[1-2]。傳統(tǒng)的AUS植入的的入路為經(jīng)會陰及腹股溝雙切口方式。經(jīng)會陰切口將袖套植入尿道球部，經(jīng)腹股溝切口將儲水囊植入盆腔膀胱周圍間隙，將控制泵植入陰囊肉膜下后再將三件套連接。這種植入方式便于將三件套安置在最合適的位置，延長其使用壽命、并發(fā)揮最大功效。

隨著AUS適應證的拓寬，一些特殊患者群體加入，包括各種原因導致尿道外傷后尿失禁患者、神經(jīng)源性尿失禁患者、先天發(fā)育異常導致尿失禁及女性壓力性尿失禁患者等。AUS植入也出現(xiàn)了各種改良入路方式，主要包括開放方式及腹腔鏡植入方式[6-9]。其中開放植入方式在經(jīng)典的兩切口的基礎上出現(xiàn)了經(jīng)陰囊單切口方式植入三件套，其優(yōu)點為減少了一個手術切口、降低了感染發(fā)生率、縮短手術時間及住院時間[10]。如患者同時存在尿失禁及男性勃起功能障礙，可經(jīng)陰囊切口同期植入陰莖假體裝置。然而有研究表明，經(jīng)陰囊單切口植入術式后完全干燥率較傳統(tǒng)兩切口植入低(27.4%vs.44.1%)[11]；并且經(jīng)陰囊單切口游離的球部尿道比較靠前端，尿道海綿體較經(jīng)會陰游離者薄，因此是否容易發(fā)生尿道萎縮和侵蝕尚需長期隨訪。

APPELL等[7]報道女性AUS植入方式為經(jīng)陰道及腹部兩切口，這種方式為效仿傳統(tǒng)男性手術入路。經(jīng)陰道將袖套植入膀胱頸周圍，經(jīng)腹部植入儲水囊，將控制泵植入大陰唇后將三件套連接。經(jīng)恥骨后植入方式主要目的是將袖套植入膀胱頸周圍，其主要患者群體為各種女性壓力性尿失禁手術失敗患者。腹腔鏡植入方式受眾群體為女性患者，其優(yōu)點為美觀，微創(chuàng)且新通道可避免之前手術入路形成的陳舊瘢痕[8-9]。有報道膀胱擴大術聯(lián)合單件袖套球部尿道植入治療小兒神經(jīng)源性尿失禁，其優(yōu)勢為可根據(jù)年齡增長更換合適的袖套，并保留后期如病情需要植入AUS其他兩件套的可能[12]。另外，有經(jīng)陰莖海綿體白膜單件替換袖套修復尿道侵蝕的報道，這種手術方式有以下優(yōu)點：在尿道背面將袖套放入陰莖海綿體白膜內，可以增加尿道周圍組織體積，降低侵蝕的危險。但修復術后發(fā)生勃起功能障礙發(fā)生率較高[13-14]。

近年來有研究報道，經(jīng)會陰單切口聯(lián)合植入AMS800和/或AMS700，一次手術達到控尿及治療勃起功能障礙的目的[15]。我們體會到改良經(jīng)會陰單切口植入AUS有以下優(yōu)點：①會陰切口遠離尿道外口及陰囊皮膚皺褶，可降低因術后漏尿及圍手術期皮膚消毒不徹底導致感染發(fā)生風險；②如患者既往有經(jīng)陰囊尿道手術史或骨盆骨折修復手術史，會陰切口可避開上述切口，降低分離陳舊瘢痕結締組織手術難度，避免延遲愈合或不愈合發(fā)生；③會陰切口皮下脂肪組織豐富，可增加對連接套件的襯墊保護，可提高患者植入后舒適程度及減少皮膚侵蝕；④經(jīng)腹股溝放置儲水囊于腹股溝管內環(huán)口下方，可降低儲水囊一期放置的難度，也可降低發(fā)生并發(fā)癥后二期取出及更換袖套的難度[16]。值得指出的是，該方法儲水囊放置相對原有更接近腹壁，術后發(fā)生儲水囊移位及損壞的風險加大?；颊呓?jīng)腹部可觸感儲水囊的存在，這樣一方面可方便檢查裝置是否滲漏，然而另一方面也需要告知患者注意保護該區(qū)域，避免外力損傷儲水囊。

AUS的預期使用時間為7～10年，植入術后5年內約20%患者因各種并發(fā)癥需要二次手術更換裝置[17,19]。植入術后的并發(fā)癥分為機械性和非機械性。機械故障原因包括裝置滲漏、系統(tǒng)內氣泡或有機碎片引起泵功能障礙、導管扭曲梗阻等。非機械性并發(fā)癥中，最常見為尿道萎縮、尿道及皮膚侵蝕、感染。文獻報道機械故障發(fā)生率7.6%～21%。其中袖套是系統(tǒng)最脆弱的部分，故障多發(fā)生于植入后2～3年；其次為控制泵功能障礙[20]。我中心前期報道30例AUS術后機械故障發(fā)生率僅為1例(3.3%)，為儲水囊破裂[4]。本組2例患者為前期AUS機械故障患者的二次植入，故障原因為液體滲漏，1例為初次植入后4年半發(fā)生的袖套滲漏、1例為初次植入后半年發(fā)生的儲水囊滲漏。本組中2例二期植入患者，一期植入根據(jù)尿道損傷修復術后局部皮膚條件均選擇經(jīng)陰囊單切口途徑，二期術中取出舊裝置、同期更換全套新裝置。二期手術選擇經(jīng)會陰單切口途徑，既可避免一期手術入路下瘢痕，又可以更加充分暴露原有袖套近段球部尿道位置，增加二期植入后控尿效果。有研究報道一期括約肌植入后3年內發(fā)生單件機械故障，可單獨更換故障套件，如已經(jīng)使用3年以上建議整套更換[20]。本研究中2例術后尿失禁復發(fā)患者，術中證實均為裝置滲漏，單件滲漏后套件整體無法穩(wěn)定液壓傳導，袖套無法對尿道保持足夠的壓力。由于裝置漏液內部已同外界相連通，套件內處于暴露易感染狀態(tài)，故選擇取出后同期更換全部套件。

總之，改良經(jīng)會陰單切口新術式植入AUS裝置較傳統(tǒng)雙切口術式更加微創(chuàng)、美觀；該術式較經(jīng)陰囊單切口術式降低了感染風險，為AUS植入及二期修復提供了新的手術入路選擇。改良術式的效果仍需病例數(shù)累積及長期隨訪進一步驗證。