李釗倫，種 鐵，李和程，張 鵬，李洪亮，陳 琦，王振龍，張亞萍

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)后最受關(guān)注的問題包括手術(shù)切緣陽性、圍手術(shù)期并發(fā)癥、性功能的保護、術(shù)后尿控的恢復(fù)、術(shù)后生化復(fù)發(fā)、術(shù)后生活質(zhì)量和成本效益等，前五項被學(xué)者譽為“五連勝”[1]。為了RP術(shù)后取得更好的尿控效果，術(shù)中操作關(guān)鍵點主要集中于保護或重建兩方面。而重建分為前重建、后重建和全重建。通過解剖學(xué)和術(shù)中觀察，我們認識到前列腺尿道后方的肌筋膜組織，包括狄氏筋膜、前列腺后筋膜、后正中嵴和會陰中心腱構(gòu)成的一個托起尿道的復(fù)合體，我們將該復(fù)合體命名為男性“尿道床”。在RP術(shù)中可以將“尿道床”保留，而不必進行后重建。本文主要目的是觀察腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)中保留“尿道床”是否有助于早期尿控恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2015年6月西安交大第二附屬醫(yī)院對143例臨床診斷為cT1c～cT3a的前列腺癌患者實施腹膜外途徑LRP，其中術(shù)前影像學(xué)或病理穿刺資料顯示侵及尖部患者未納入。按術(shù)中是否采用保留尿道床技術(shù)分為兩組：未保留尿道床組(簡稱未保留組)為2012年1月至2015年6月對60例cT1c～cT3a的前列腺癌患者按常規(guī)方法行LRP術(shù)；保留尿道床組(保留組)為2013年6月至 2015年6月對83例cT1c～cT3a的前列腺癌患者實施保留尿道床技術(shù)行LRP。收集兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、前列腺體積、Gleason評分、臨床分期、D’Amico危險分層、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)手術(shù)史、新輔助內(nèi)分泌治療史等。

1.2手術(shù)方法

1.2.1未保留組手術(shù)方法 麻醉方式：全身麻醉。體位：10°～20°頭低足高仰臥位，雙上肢置于體側(cè)。手術(shù)入路：采用常規(guī)膀胱前間隙腹膜外入路，于臍下及雙側(cè)臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3放置10～12 mm Trocar共3個，于雙髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5 cm放置5 mm Trocar 共2個。手術(shù)步驟：常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃；分離恥骨后間隙，顯露并切開盆筋膜反折，切斷恥骨前列腺韌帶，以2-0可吸收線8字縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)；在膀胱頸與前列腺交界處分離或離斷膀胱頸，于膀胱頸后方游離雙側(cè)輸精管、精囊腺。打開狄氏筋膜，分離前列腺直腸間隙，使用Hem-o-lok夾沿前列腺包膜外處理前列腺側(cè)韌帶；離斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，游離前列腺尖部及尿道前后壁，并靠近尖部離斷尿道；對部分患者以3-0可吸收線行“后網(wǎng)拍”法膀胱頸口重建；采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)行膀胱尿道吻合[2]。

1.2.2保留組手術(shù)方法 術(shù)中保留尿道床，其余手術(shù)步驟同前。保留尿道床技術(shù)：不打開狄氏筋膜返折，僅于狄氏筋膜返折兩側(cè)角處分離前列腺血管蒂，使用Hem-o-lok夾沿前列腺包膜外夾閉并離斷前列腺血管蒂；離斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，分離前列腺尖部并靠近尖部離斷尿道，保留尿道后壁周圍組織不離斷(圖1)；提起前列腺尖部，緊貼前列腺后方包膜，以鈍性為主、銳性為輔逆行游離前列腺，直至將狄氏筋膜完整從前列腺基底部剝離。

術(shù)中保留尿道后方MDR；MDR：后正中嵴；PB：恥骨；DVC：靜脈復(fù)合體；U：尿道；P：前列腺；LAM：肛提肌。

1.3隨訪和觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1月、3月、6月和12月對患者進行隨訪。記錄LRP總手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間、并發(fā)癥、尿控及手術(shù)切緣等指標(biāo)。本臨床研究尿控定義：每24 h完全不用尿墊或僅用1塊安全性尿墊[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。患者年齡、BMI、前列腺體積、PSA等連續(xù)變量采用單因素方差分析。臨床分期、Gleason 評分和D’Amico分層采用兩獨立樣本秩和檢驗。術(shù)前輔助內(nèi)分泌治療、TURP手術(shù)史等分類變量及術(shù)后切緣陽性、術(shù)后生化復(fù)發(fā)、術(shù)后尿控等數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率檢測。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流管留置時間等連續(xù)變量采用Spearman相關(guān)檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前基本資料特征兩組患者臨床分期均為cT1c～cT3a，無淋巴或遠處轉(zhuǎn)移，并且排除術(shù)前影像學(xué)或病理穿刺檢查顯示可能侵及前列腺尖部患者。在年齡、BMI、前列腺體積、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、Gleason評分、危險度分層、臨床分期、TURP病史和新輔助治療等方面兩組患者資料并無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。未保留組和保留組患者均以中高?；颊邽橹?，其中未保留組中高?；颊邽?3例(88.3%)，保留組為73例(88.0%)。6例TURP術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者均在TURP術(shù)后3月行LRP術(shù)。3例LRP術(shù)前接受新輔助ADT治療時間均在3～6月。

表1兩組患者術(shù)前基本特征

BMI：體重指數(shù)；PSA：前列腺特異性抗原；TURP：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；ADT：雄激素剝奪治療。

2.2兩組患者圍手術(shù)期資料和尿控率比較所有143例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放或死亡病例。未保留組和保留組術(shù)中行“后球拍”樣膀胱頸重建患者分別為28例(46.7%)和41例(49.4%)，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。重建術(shù)后隨訪時間12個月。術(shù)后Clavien并發(fā)癥1和2級共為27例(18.9%)，主要為術(shù)后需要止痛藥物或止吐藥物治療患者，無3級以上并發(fā)癥。保留組術(shù)后3月尿控率為88.0%(73/83)，與未保留組術(shù)后3月尿控率63.3%(38/60)相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.001)；而在術(shù)后6月未保留組和保留組的尿控率分別為88.3%(53/60)和92.8%(77/83)，術(shù)后12月分別為93.3%(56/60)和96.4%(80/83)；術(shù)后6月和12月兩組尿控率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在手術(shù)時間、估計出血量、住院時間、引流管留置時間、切緣陽性率、圍手術(shù)期并發(fā)癥和生化復(fù)發(fā)率方面無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 圍手術(shù)期及術(shù)后尿控隨訪結(jié)果[例(%)]

2.3輔助治療未保留組和保留組切緣陽性分別為8例(13.3%)和12例(14.5%)，兩組切緣陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異，切緣陽性部位均位于前列腺尖部(表2)。切緣陽性患者接受即刻內(nèi)分泌治療，并于尿控恢復(fù)或術(shù)后3月行輔助性放射治療。生化復(fù)發(fā)患者接受輔助性內(nèi)分泌治療。

3 討 論

前列腺癌根治性切除術(shù)后尿控的恢復(fù)時間和程度明顯影響患者的生活質(zhì)量。目前對于前列腺根治術(shù)后尿控的診斷判定差異較大，故而文獻中報道的RP術(shù)后尿控率差異也比較大。開放手術(shù)RP、腹腔鏡RP和機器人輔助RP的早期(術(shù)后3月)尿控率分別約為46%～56.8%、44%～61.6%和76%～94%。遠期(術(shù)后12月以上)尿控率則分別為44%～90%、50%～91.7%和43%～98%[3-6]。影響RP術(shù)后尿控的因素很多，主要包括4方面：患者因素比如患者年齡、BMI、術(shù)前前列腺大小和術(shù)前是否并發(fā)下尿路刺激癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)等；醫(yī)療因素比如采用開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助RP術(shù)等；RP術(shù)中手術(shù)技巧應(yīng)用；術(shù)后是否接受盆底肌訓(xùn)練、是否接受補救性放療和藥物治療等[7-8]。其中術(shù)中技巧因外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗及對解剖功能學(xué)的認識不同而各有差異。目前認為術(shù)中技巧影響術(shù)后尿控的主要因素包括：膜部尿道保留的長度、膀胱頸口保留的程度、是否行前后壁重建、術(shù)中是否保留恥骨前列腺韌帶、是否保留血管神經(jīng)束等[7]。

“吊床”理論是女性尿失禁領(lǐng)域的一項重要理論，即：盆內(nèi)筋膜和陰道前壁連接從兩側(cè)融入盆筋膜弓形腱，形成吊床樣支撐結(jié)構(gòu)，膀胱和尿道位于其上，隨著腹壓升高，尿道被擠壓于該支撐結(jié)構(gòu)，支撐結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性決定尿控效果[9]。在該理論基礎(chǔ)上發(fā)展出一系列治療女性壓力性尿失禁的手術(shù)方式，收到良好臨床效果。受該理論的啟發(fā)，我們思考在男性是否有相似的結(jié)構(gòu)存在？通過尸體解剖、術(shù)中反復(fù)觀察相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)并參閱相關(guān)文獻，我們認為男性患者中存在與“吊床”相似的解剖結(jié)構(gòu)。前列腺尿道后方以狄氏筋膜、前列腺后筋膜、后正中嵴和會陰中心腱構(gòu)成一個托起前列腺和尿道的復(fù)合體，我們將該復(fù)合體命名為男性“尿道床”(圖2)。RP術(shù)前前列腺自身對尿道有支撐作用，尿道床對尿控的影響不大，但術(shù)后尿道失去了前列腺對尿道的支撐作用，尿道床從尿道后方的支撐才顯得更重要。其中后正中嵴是尿道外括約肌的支點，協(xié)助尿道向背側(cè)和尾側(cè)移動。其頭側(cè)與狄氏筋膜相連、尾側(cè)止于會陰中心腱，與恥骨會陰肌(盆內(nèi)肛提肌內(nèi)側(cè)部分)協(xié)同收縮，發(fā)揮“雙吊帶”作用，促進尿道閉合，將有助于RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)。后正中嵴發(fā)揮作用的前提是保持與頭側(cè)的狄氏筋膜和尾側(cè)的會陰中心腱(central tendon of the perineum，CTP)雙點“錨定”?？墒莻鹘y(tǒng)RP術(shù)中打開狄氏筋膜解除了第一“錨定”點，離斷尿道后壁組織則解除了后正中嵴與會陰中心腱的第二“錨定”點，從而導(dǎo)致術(shù)后早期尿控欠佳。我們的臨床研究結(jié)果也表明，通過保留完整的前列腺后“尿道床”結(jié)構(gòu)，和傳統(tǒng)RP術(shù)尿控率63.3%相比，早期尿控率為88.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而是否保留“尿道床”對長期尿控率影響不大，我們推測這是因為隨著膀胱尿道吻合后壁組織愈合和部分纖維化，重新形成一層類似于尿道床的纖維瘢痕樣結(jié)構(gòu)導(dǎo)致。實際上ROCCO等[10]在開放RP術(shù)中的重建后壁過程，相當(dāng)于重新建立前列腺后尿道床，在他們的研究中早期尿控率達85.2%，其優(yōu)勢相比未行后壁重建的46%也具統(tǒng)計學(xué)意義，但是否行后壁重建對遠期尿控率一樣并無實質(zhì)影響。PORPIGLIA等[3]行機器人輔助RP術(shù)中行全重建的研究中，后壁重建也是重要的一項操作，他們的研究結(jié)果表明RP術(shù)后早期尿控率達94.4%。與上述臨床研究不一樣的是我們在術(shù)中對后壁“尿道床”進行保留，而不必行后壁重建，一樣可以取得較為理想的術(shù)后早期尿控率。

圖2 男性尿道床示意圖

B：膀胱；P：前列腺；U：尿道；RS：尿道外括約??；CS：精阜；R：直腸；DF：狄氏筋膜；PPF：前列腺后筋膜； MDR：后正中嵴；CTP：會陰中心腱；DF+PPF+MDR+CTP：尿道床。

正如前述，影響RP術(shù)后尿控的因素很多，前列腺后尿道床實際上只是眾多因素之一。在這些因素中，我們認為最重要的包括膜部尿道長度、膀胱頸口保護和尿道床的保護或后壁重建。在行保留尿道床前列腺癌根治術(shù)中，我們體會患者選擇最好是臨床分期為cT1-3aN0M0，且腫瘤未侵及尖部和尿道。而且在避免切緣陽性條件下，盡量保留完整的膀胱頸口，離斷膀胱頸口后順行處理側(cè)韌帶至狄氏筋膜側(cè)角，然后處理尿道，保留足夠長的尿道。按HAGA 等[11]的研究，保留尿道1.7 cm以上更佳。離斷尿道后以鈍性分離為主逆行切除前列腺，在該過程中完整保留“尿道床”。該手術(shù)方式除了有利于RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)以外，尚有助于保護前列腺尖部神經(jīng)血管束，從而可能對性功能也有保護作用。

盡管保留“尿道床”的RP術(shù)后早期尿控率取得較滿意的結(jié)果，但本臨床研究尚存在一些不足：該研究性質(zhì)為單中心回顧性研究、總體納入的病例數(shù)尚少、以及未對兩組患者保留膜部尿道長度和膀胱頸口保留程度同時納入分析、研究過程中采用的尿控定義標(biāo)準(zhǔn)不夠精準(zhǔn)等。因此我們已經(jīng)設(shè)計并開始隨機對照研究，在該研究中采用更加嚴格的尿控定義，同時納入保留膜部尿道和膀胱頸口、神經(jīng)血管束等因素，期待該臨床隨機對照研究的結(jié)果能更加深入地闡述我們提出的RP術(shù)中保留“尿道床”改善早期尿控理論。有部分病例切緣陽性并接受輔助治療，盡管不影響本研究結(jié)果和結(jié)論，但這些因素是否對尿控有影響，尚需增加病例數(shù)進行獨立分析。