王小虎，周 晗

(河南省省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450019)

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)屬于臨床常見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，目前主要采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療[1]。研究發(fā)現(xiàn)，PCI治療過(guò)程中球囊擴(kuò)張和支架植入會(huì)造成局部微血栓形成，一旦血流恢復(fù)，微血栓會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端的微血管發(fā)生閉塞，進(jìn)一步加重組織缺血性損傷，影響患者預(yù)后[2]。尿激酶是從人尿液或腎組織中培養(yǎng)獲得的一種酶蛋白，可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，或者催化裂解纖溶酶原為纖溶酶，從而發(fā)揮溶栓作用[3]。本研究旨在探討小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合PCI治療STEMI的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年6月河南省省立醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的STEMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診病情及梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)；(2)年齡≤79歲；(3)首次接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)心源性休克、急性肺水腫；(2)并發(fā)結(jié)締組織疾病及免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；(3)具有活動(dòng)性出血性疾?。?4)嚴(yán)重的肝腎功能不全。該研究共納入STEMI患者116例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。觀察組：男35例，女23例；年齡53～77(66.1±9.5)歲；并發(fā)癥：高血壓23例，糖尿病15例，高脂血癥39例；IRA：左冠狀動(dòng)脈前降支23例，左冠狀動(dòng)脈回旋支16例，右冠狀動(dòng)脈19例。對(duì)照組：男38例，女20例；年齡51～79(67.0±10.4)歲；并發(fā)癥：高血壓25例，糖尿病11例，高脂血癥36例；IRA：左冠狀動(dòng)脈前降支22例，左冠狀動(dòng)脈回旋支15例，右冠狀動(dòng)脈21例。2組患者的性別、年齡、并發(fā)癥及IRA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組患者均給予常規(guī)治療措施，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予PCI治療，觀察組患者給予小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合PCI治療。(1)PCI：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺或橈動(dòng)脈穿刺入路，采用Judkins方法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和IRA，導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及球囊根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈解剖情況確定，支架直徑與靶血管正常節(jié)段直徑1.11，支架長(zhǎng)度根據(jù)病變血管長(zhǎng)度進(jìn)行選擇，以跨越病變兩端各1 cm為宜。(2)溶栓治療：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示的血管血栓負(fù)荷及IRA復(fù)流情況將血栓抽吸導(dǎo)管放入血栓內(nèi)部并給予尿激酶(上海天士力藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003)，每次5萬(wàn)～10萬(wàn)U，總量不超過(guò)50萬(wàn)U，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷等支持治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1PCI治療后即刻心肌灌注水平(1)IRA的心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)：0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流充盈；1級(jí)：可觀察到少量對(duì)比劑通過(guò)血管閉塞部位，遠(yuǎn)端血管少部分顯影，血管充盈不全；2級(jí)：部分對(duì)比劑能夠完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但對(duì)比劑前向充盈及排空速度顯著緩慢于正常冠狀動(dòng)脈；3級(jí)：冠狀動(dòng)脈完全再灌注，3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)對(duì)比劑完全充盈或排空。(2)TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grading，TMPG)心肌灌注分級(jí)：0級(jí)：無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入心肌，無(wú)或僅一過(guò)性的心肌對(duì)比劑染色；1級(jí)：對(duì)比劑進(jìn)入心肌緩慢，微血管心肌染色不消失，供血區(qū)心肌對(duì)比劑染色在1個(gè)序列造影時(shí)仍然存在；2級(jí)：對(duì)比劑進(jìn)入心肌組織和排空延遲，進(jìn)入心肌的對(duì)比劑呈“毛玻璃”樣，或供血區(qū)心肌對(duì)比劑含量增高，持續(xù)至少3個(gè)心動(dòng)周期不消失；3級(jí)：對(duì)比劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。

1.3.2血清一氧化氮(nitricoxide，NO)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitiveC-reactiveprotein，hs-CRP)和內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平分別于治療前及治療1周后檢測(cè)2組患者血清NO、hs-CRP和ET-1水平。NO測(cè)定采用分光光度計(jì)間接比色法(試劑盒購(gòu)自南京建成生物研究所)，hs-CRP測(cè)定采用免疫透射比濁法(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Beckman公司)，ET-1測(cè)定采用放射免疫法(試劑盒購(gòu)自解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所)。

1.3.3主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents，MACE) 術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察2組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組患者心肌灌注水平比較結(jié)果見(jiàn)表1和表2。觀察組患者PCI治療后心肌灌注水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(TIMI分級(jí)：Z=2.113，P<0.05；TMPG分級(jí)：Z=2.050，P<0.05)。

表1 2組患者TIMI分級(jí)比較

表2 2組患者TMPG分級(jí)比較

2.22組患者血清NO、hs-CRP及ET-1水平比較結(jié)果見(jiàn)表3。2組患者治療前血清NO、hs-CRP及ET-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后1周2組患者血清NO、hs-CRP水平升高，ET-1水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1后周，觀察組患者NO水平高于對(duì)照組，hs-CRP及ET-1水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清NO、hs-CRP及ET-1水平比較

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較觀察組患者發(fā)生靶血管重建2例，再發(fā)心肌梗死1例，心絞痛1例，MACE發(fā)生率為6.90%(4/58)；對(duì)照組患者發(fā)生心源性死亡1例，靶血管重建4例，再發(fā)心肌梗死3例，心絞痛4例，MACE發(fā)生率為20.69%(12/58)；觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.641，P<0.05)。

3 討論

心肌梗死已成為人類死亡的重要原因，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，特別是急性期患者病死率較高。PCI是急性心肌梗死主要的治療措施，可以改善患者心臟功能和預(yù)后[5]。PCI是開(kāi)通IRA的重要方法，但是，心肌梗死患者即使及時(shí)開(kāi)通了IRA，仍有一部分患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，導(dǎo)致患者心肌灌注不足，因此，臨床積極改善心肌灌注已成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[6-7]。有研究顯示，在PCI治療過(guò)程中，球囊擠壓、斑塊碎片造成的微栓塞和炎癥反應(yīng)等均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者心肌灌注不足，因此，心肌灌注不足可能主要與微循環(huán)障礙有關(guān)[8]。

急診PCI可以快速開(kāi)通堵塞的血管，恢復(fù)前向血流，但是，部分患者在PCI后無(wú)法有效恢復(fù)心肌灌注，通過(guò)核磁檢查發(fā)現(xiàn)，雖然患者具有前向血流恢復(fù)，但是心肌微循環(huán)灌注無(wú)法完全恢復(fù)，部分心肌仍處在休眠狀態(tài)，因此，心肌灌注不良已成為PCI治療后患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。研究顯示，微循環(huán)栓塞屬于PCI治療過(guò)程中常見(jiàn)的現(xiàn)象，特別是支架放置過(guò)程中容易發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，大量的栓子和冠狀動(dòng)脈血流量降低與心臟功能障礙相關(guān)，缺血心肌內(nèi)被栓塞的毛細(xì)血管超出總量的50%后就會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)血流的不可逆性減慢及心肌組織血流灌注受限[11]，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血性損傷、血管功能異常、腫脹的心肌細(xì)胞機(jī)械性壓迫血管、微血栓形成及氧自由基介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)等在心肌缺血再灌注不同階段起不同作用[11-12]。

尿激酶是臨床常用的溶栓制劑，尿激酶抗原性較小，能夠直接激發(fā)相關(guān)的纖溶酶活性，過(guò)敏反應(yīng)少，應(yīng)用過(guò)程中較為安全；同時(shí)，尿激酶具有顯著的溶栓效果，能夠激活循環(huán)血液中的纖溶蛋白酶；此外，尿激酶應(yīng)用后血栓會(huì)直接吸收一部分藥物成分，有效地激活血栓中的纖維蛋白溶酶原[13]。尿激酶是通過(guò)基因工程方法構(gòu)建的中國(guó)倉(cāng)鼠中卵巢細(xì)胞表達(dá)獲得的，能夠促進(jìn)纖溶酶原的裂解，釋放出雙鏈纖溶酶，同纖維蛋白親和力較高，因此，PCI手術(shù)中應(yīng)用小劑量尿激酶可以及時(shí)讓血栓凝塊和纖維蛋白發(fā)生溶解，促進(jìn)IRA再通[14]。

hs-CRP是評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，人體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后短期內(nèi)CRP水平即可升高，是心腦血管疾病預(yù)后獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，使單核細(xì)胞向血管內(nèi)膜浸潤(rùn)，促進(jìn)體內(nèi)組織因子產(chǎn)生，導(dǎo)致凝血和血栓形成，影響心肌再灌注[15-16]。NO是反映血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)之一，屬于重要的內(nèi)源性血管舒張因子。ET-1是臨床PCI治療后IRA無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，內(nèi)皮細(xì)胞受損后合成分泌ET-1增多，是內(nèi)皮損傷的特異性標(biāo)志物，同時(shí)也是強(qiáng)大的縮血管物質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈣超載機(jī)制引起血管持續(xù)強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致心肌梗死加重；而且，ET-1還可以增強(qiáng)中性粒細(xì)胞集聚、黏附，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，引發(fā)心室重構(gòu)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PCI治療后心肌灌注水平顯著優(yōu)于對(duì)照組；治療后1周，2組患者血清NO、hs-CRP水平升高，ET-1水平降低，且觀察組患者NO水平高于對(duì)照組，hs-CRP及ET-1水平低于對(duì)照組；同時(shí)，觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合PCI治療可以顯著改善STEMI患者心肌灌注水平和內(nèi)皮功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低MACE發(fā)生率。