李予春，李 強，馮硯國，程德君

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神科，河南 新鄉(xiāng) 453002)

腦卒中后抑郁是卒中后常見的并發(fā)癥[1]，腦卒中急性期患者抑郁的發(fā)生率為24%～26%，表現(xiàn)為腦卒中后情緒低落、自卑、生活主動性降低，甚至有自殺傾向，對患者的預(yù)后極為不利[2]。米氮平為全球第1個去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)能和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能抗抑郁藥，對抑郁癥療效肯定，且不良反應(yīng)少。本研究旨在觀察米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為治療對腦卒中后抑郁患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月至2016年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的腦卒中后抑郁患者86例，男40例，女46例，年齡41～72(50±3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實；(2)符合抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重性精神疾??；(2)有物質(zhì)依賴及精神活性藥物使用史；(3)有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療中不能耐受藥物不良反應(yīng)者；(2)對米氮平過敏者；(3)有嚴(yán)重的自殺行為或自殺傾向者；(4)患者及監(jiān)護人自行要求退出本研究。按照其就診時間隨機將86例患者分為對照組和觀察組，每組43例。對照組：男23例，女20例；年齡42～72(55.0±5.0)歲；受教育年限8～18(10.5±3.0)a；有抑郁障礙家族史5例，無家族史38例。觀察組：男24例，女19例；年齡41～72(55.5±5.2)歲；受教育年限7～16(11.6±2.8)a；有抑郁障礙家族史6例，無家族史37例。2組患者的性別、年齡、受教育年限和家族史等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有入組患者經(jīng)監(jiān)護人及患者本人知情同意。

1.2治療方法患者均給予對癥支持治療，對照組患者給予抗抑郁藥米氮平(山西康寶生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080101) 30 mg·d-1，睡前服用。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為治療，每周1次，每次1 h，共治療6次。第1次：與患者相互自我介紹，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，告知本研究的安全性及可能的獲益；第2次：為患者提供支持，引導(dǎo)患者談?wù)摾_的問題，發(fā)現(xiàn)其自動思維，承諾研究者愿意以最大的努力去幫助他解決問題；第3次：與患者審視和思考目前面臨的處境，討論自動思維，發(fā)現(xiàn)其不良認(rèn)知；第4次：討論應(yīng)對自動思維及不良認(rèn)知的方法，初步探討應(yīng)對方案；第5次：討論具體的負(fù)性認(rèn)知并制定具體的應(yīng)對方案，并和患者一起討論應(yīng)對方案的可行性；第6次：獲得患者的承諾，鼓勵患者自己應(yīng)對不良的自動思維并加以不斷練習(xí)，做出相應(yīng)的反饋。認(rèn)知行為治療由2名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資心理治療師實施。治療期間定期復(fù)查血常規(guī)、心電圖、肝腎功能，監(jiān)測生命體征及不良反應(yīng)。

1.3療效判定分別于治療前及治療2、4、6周后使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評估患者抑郁程度，使用威斯康星卡片分類測驗(Wsiconsin card sorting test，WCST)評估患者認(rèn)知功能，主要包括患者的完成分類數(shù)、持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)與持續(xù)錯誤數(shù)。以HAMD評分減分率評定患者的臨床療效，減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率<75%為顯著進(jìn)步，30%≤減分率<50%為進(jìn)步，減分率<30%為無效。有效率=痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后HAMD評分比較結(jié)果見表1。治療前2組患者HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2、4、6周，2組患者HAMD評分均顯著低于治療前，且觀察組患者HAMD評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療4、6周時HAMD評分均顯著低于治療2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療6周時HAMD評分均顯著低于治療4周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后HAMD評分比較

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05；與治療2周比較cP<0.05；與治療4周比較dP<0.05。

2.22組患者治療前后認(rèn)知功能比較結(jié)果見表2。治療前2組患者WCST測驗各項目評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周時2組患者WCST測驗各項目評分與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周，2組患者持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)評分與治療前比較均顯著降低，觀察組患者完成分類數(shù)評分與治療前比較顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者完成分類數(shù)與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6周，2組患者完成分類數(shù)評分與治療前比較顯著增高，持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)測驗評分與治療前比較均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療2、4周時2組患者WCST測驗各項目評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療6周完成分類數(shù)評分與對照組比較顯著增高，持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)測驗評分與對照組比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后認(rèn)知功能比較

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05；與治療2周比較cP<0.05；與治療4周比較dP<0.05。

2.32組患者療效比較治療6周，對照組患者痊愈22例，顯著進(jìn)步3例，進(jìn)步9例，無效9例，治療有效率為79.1%(34/43)；觀察組患者痊愈20例，顯著進(jìn)步7例，進(jìn)步10例，無效6例，治療有效率為86.0%(37/43)；觀察組患者的治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.247，P<0.05)。

3 討論

腦卒中后抑郁是一種與神經(jīng)和精神均相關(guān)的疾病，其嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，給患者的家庭及社會帶來了極為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)；解決腦卒中患者認(rèn)知功能障礙和抑郁情緒對提高患者生命質(zhì)量大有裨益[5-6]。目前，腦卒中抑郁癥發(fā)病機制尚未完全闡明，認(rèn)為可能是多因素共同作用的結(jié)果，包括神經(jīng)分泌物因素、軀體神經(jīng)功能缺損、社會因素等[7]，其可能的發(fā)病機制為：(1)腦卒中對患者是一種應(yīng)激，對身體機能、社會功能和心理產(chǎn)生影響，使其心理、生理狀態(tài)平衡失調(diào)導(dǎo)致抑郁發(fā)作；(2)腦卒中損害情感調(diào)節(jié)中樞或神經(jīng)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，尤其是NE、5-HT和多巴胺功能失調(diào)，突觸間隙含量明顯下降，導(dǎo)致抑郁發(fā)生。米氮平是NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥，通過阻斷α2自身受體和異質(zhì)受體，增強NE和5-HT傳遞，療效肯定。認(rèn)知行為治療是公認(rèn)的、有效的心理治療方法，能使患者更快地認(rèn)識到自身不正確的思維、情緒及行為，幫助其重建正確的思維、情緒及行為，提高認(rèn)知功能，對自身評價明顯增高，對周圍及社會的評價趨向合理，自信心增強，走向社會的主動性增強。在抑郁障礙的個體化治療中，認(rèn)知行為治療作用不可小覷，可幫助患者改善其不良認(rèn)知，進(jìn)而改變其生活質(zhì)量。劉萍[8]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中是老年人的常見病與多發(fā)病，是人類致殘率和病死率最高的三大疾病之一，腦卒中患者常常伴發(fā)心理障礙及行為異常，提示腦卒中后抑郁發(fā)病率較高。腦卒中后抑郁雖然發(fā)病機制不清，但及時給予有效的干預(yù)會起到很好的臨床療效，并能改善患者的生活質(zhì)量[9-10]。張志英等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中會對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。王昌權(quán)[12]及呂應(yīng)春等[13]研究發(fā)現(xiàn)，米氮平聯(lián)合行為治療治療腦卒中后抑郁的療效較佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療2、4、6周HAMD評分均顯著低于治療前；治療4、6周，2組患者HAMD評分均顯著低于治療2周；治療6周2組患者HAMD評分均顯著低于治療4周；提示2種治療方法均能改善腦卒中后抑郁癥狀，且抑郁癥狀隨著治療時間的延長明顯改善。治療2、4、6周，觀察組患者HAMD評分顯著低于對照組，說明米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為治療效果明顯。2組患者治療4、6周時WCST的持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)評分與治療前比較均顯著降低，提示2種治療方法對腦卒中后抑郁患者的認(rèn)知功能均有改善作用；治療6周，觀察組患者WCST的持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)評分顯著低于對照組，完成分類數(shù)顯著高于對照組，且觀察組患者總有效率顯著高于對照組，提示卒中后抑郁應(yīng)用米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為治療的效果優(yōu)于單純米氮平治療。

綜上所述，米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為治療可以有效改善腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀和認(rèn)知功能。本研究也存在一定的缺陷，如樣本量小，干預(yù)時間只有6周，僅能反映短期療效，因此，其結(jié)果還有待于大樣本、長時間的干預(yù)隨訪研究予以進(jìn)一步驗證。