楊賀軍，王必勝，賀 毅，李先進(jìn)，馬海軍，李星晨，趙小兵，周紅剛

(河南省直第三人民醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450005)

腰椎管狹窄癥是指腰椎退行性變等導(dǎo)致相鄰椎體間活動異常，進(jìn)而引起腰椎椎管骨質(zhì)及纖維結(jié)構(gòu)改變，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而出現(xiàn)下肢麻木疼痛、腰痛等一系列臨床癥狀，以老年群體為多見。傳統(tǒng)后路全椎板切除減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥取得了顯著效果，但因其創(chuàng)傷大、易破壞骨性結(jié)構(gòu)等弊端也廣受爭議。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Delta內(nèi)鏡技術(shù)通過單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓，已逐步應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，可以更直接地去除引起椎管狹窄的致病因素[1]。本研究對Delta內(nèi)鏡后路椎管減壓術(shù)與后路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床效果進(jìn)行比較，旨在探討Delta內(nèi)鏡技術(shù)用于治療腰椎管狹窄癥的臨床效果，以期為臨床選擇腰椎管狹窄癥的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年6月河南省直第三人民醫(yī)院脊柱外科收治的108例腰椎管狹窄癥患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組：男30例，女24例；年齡44～69(56.74±5.92)歲；病程1～5(2.3±0.6)a；病變部位：第3～4腰椎6例，第4～5腰椎36例，第5腰椎至第1骶椎12例。對照組：男28例，女26例；年齡46～68(56.38±6.02)歲；病程1～6(2.4±0.8)a；第3～4腰椎8例，第4～5腰椎34例，第5腰椎至第1骶椎12例。2組患者的性別、年齡、病程及病變部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1觀察組患者采用Delta內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)后路單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓術(shù)治療?；颊哂材ね饴樽砘蚓植柯樽?，俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使腰椎椎板間隙張開。用18號穿刺針于棘突旁1.0～1.5 cm處穿刺，X線透視下定位，定位點(diǎn)位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣椎板間隙中點(diǎn)處；然后于定位點(diǎn)處行長約1.0 cm切口，切開皮膚和筋膜，用3級套管逐級擴(kuò)張，透視下確認(rèn)擴(kuò)張?zhí)坠苌疃?止于椎板間黃韌帶外，不突破黃韌帶)，套管位置滿意后置入工作套管，去除擴(kuò)張?zhí)坠?；連接并置入脊柱內(nèi)鏡，首先，鏡下清理椎板上、下緣及黃韌帶表面的軟組織，然后使用鏡下動力磨鉆將上位椎板的下緣和下位椎板的上緣磨薄，使用鏡下椎板鉗去除部分椎板，去除黃韌帶，必要時去除部分關(guān)節(jié)突，進(jìn)行側(cè)隱窩減壓，即完成同側(cè)的減壓；然后傾斜套管，于沿棘突根部至對側(cè)椎板減壓，去除對側(cè)黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突，完成對側(cè)減壓。探查示減壓充分后，雙極射頻電凝止血，拔出工作套管，縫合創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2對照組患者采取傳統(tǒng)后路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療?；颊呷砺樽砘蛴材ね饴樽恚┡P位，以病變?yōu)橹行囊来吻虚_皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，電刀切開椎旁肌肉至雙側(cè)小關(guān)節(jié)外側(cè)，充分顯露上、下關(guān)節(jié)突；依次植入上、下位椎體椎弓根螺釘；切除部分棘突，用超聲骨刀、磨鉆磨除雙側(cè)椎板，減壓松解硬膜囊及神經(jīng)根。向中線牽開硬膜及神經(jīng)根，腦棉片保護(hù)，顯露椎間盤，尖刀切開擴(kuò)大纖維環(huán)，切除椎間盤組織并植入融合器，透視引導(dǎo)下對椎弓根螺釘進(jìn)行撐開、加壓。留置引流管，逐層縫合，敷料包扎。

1.3評價指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間；(2)分別于手術(shù)前及術(shù)后12個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評估患者疼痛程度，分值越高，疼痛感越強(qiáng)；(3)分別于手術(shù)前及術(shù)后12個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)問卷表評估患者機(jī)體功能，分值越高，機(jī)體功能障礙越嚴(yán)重；(4)術(shù)后12個月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行臨床療效評定。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較結(jié)果見表1。觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

2.22組患者手術(shù)前后VAS評分及ODI評分比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前VAS評分及ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后VAS評分及ODI評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后觀察組患者VAS評分及ODI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評分及ODI評分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.32組患者臨床療效比較觀察組患者治療效果優(yōu)28例，良22例，可4例，優(yōu)良率92.6%(50/54)；對照組患者治療效果優(yōu)22例，良20例，可12例，優(yōu)良率77.8%(42/54)；觀察組患者治療效果優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.696，P<0.05)。

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科的常見病，其發(fā)病原因復(fù)雜，主要是由于先天性因素、脊柱退行性變、外傷所致脊柱骨折或脫位、腰椎手術(shù)等導(dǎo)致椎管狹窄，其中最常見的是退變性腰椎管狹窄癥[3]。退行性腰椎管狹窄癥是由于隨著年齡的增加，椎間盤發(fā)生退行性變，韌帶增生肥厚，椎體與小關(guān)節(jié)增生肥大，使椎管有效容積變小，導(dǎo)致馬尾與神經(jīng)根受到壓迫，從而引起腰腿痛等癥狀。及時有效的治療是改善腰椎管狹窄癥患者預(yù)后的關(guān)鍵。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，保守治療方案雖可改善患者癥狀，但由于藥物難以達(dá)到病變部位，治療效果并不理想[4]。腰椎間融合術(shù)是臨床治療腰椎管狹窄癥的常用方法，術(shù)式主要包括前路腰椎間融合術(shù)和后路腰椎間融合術(shù)。既往臨床多采用神經(jīng)根管減壓術(shù)及全椎板切除減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥，但術(shù)中行全椎板及相關(guān)小關(guān)節(jié)切除時后柱解剖組織遭受嚴(yán)重?fù)p壞，術(shù)后可發(fā)生腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[5-6]。Delta內(nèi)鏡技術(shù)是一種專門用于治療椎管狹窄的微創(chuàng)技術(shù)，是在椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)上的進(jìn)一步升級，融合了傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)技術(shù)、鏡下操作技術(shù)和椎間孔鏡技術(shù)，通過直接去除引起椎管狹窄的部分椎板、肥厚的黃韌帶、增生的關(guān)節(jié)突等致病因素，達(dá)到中央椎管及側(cè)隱窩神經(jīng)根管減壓，并且能通過單側(cè)小切口入路進(jìn)行雙側(cè)神經(jīng)根管的減壓，最大程度地解除相應(yīng)的椎管狹窄[7-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組；2組患者術(shù)后VAS評分及ODI評分顯著低于術(shù)前，術(shù)后觀察組患者VAS評分及ODI評分顯著低于對照組；觀察組患者治療效果優(yōu)良率顯著高于對照組。

綜上所述，Delta內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)后路單側(cè)椎板間入路雙側(cè)減壓術(shù)治療對于腰椎管狹窄癥效果顯著，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，緩解患者疼痛，改善患者機(jī)體功能。此外，Delta內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)后路單側(cè)椎板間入路雙側(cè)減壓術(shù)不破壞椎間盤纖維環(huán)，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，有助于患者術(shù)后康復(fù)。