賈鯤鵬,薛崢峰,薛繼紅

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,延安 716000;2西北婦女兒童醫(yī)院兒科;*通訊作者,E-mail:315341515@qq.com)

呼吸道疾病是兒科的常見病及多發(fā)病,每年兒科門診及住院患兒中呼吸道疾病位居第一,嚴(yán)重威脅兒童的健康[1]。在我國,兒童急性下呼吸道感染住院的患兒占兒科的1/4-2/3[2]。目前細菌、病毒仍是呼吸道感染的主要病原體,發(fā)達國家以病毒為主,發(fā)展中國家仍以細菌為主。治療方法主要是經(jīng)驗選用廣譜抗生素,但其在帶來明顯臨床療效的同時,也導(dǎo)致部分細菌發(fā)生耐藥現(xiàn)象,甚至出現(xiàn)超級細菌。因此明確本地區(qū)呼吸道感染病原體的種類及動態(tài)變化,對臨床指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用具有極為重要的意義。本研究收集了2015-09～2017-09在延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院的急性下呼吸道感染患兒資料,通過呼吸道細菌病原檢測及對抗生素的體外藥物敏感試驗,了解兒童急性下呼吸道感染病原菌的構(gòu)成情況和常見致病菌對抗生素的耐藥情況,以期指導(dǎo)本地區(qū)臨床合理使用抗生素,減少耐藥菌產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-09～2017-09在延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院的急性下呼吸道感染患兒980例,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合諸福棠《實用兒科學(xué)》第八版[3]。其中男性461例,女519例,年齡2月-13歲(≤1歲326例,1-3歲341例,3-6歲188例,>6歲125例)。980例患兒中支氣管炎244例(24.90%)、支氣管肺炎396例(40.41%)、哮喘合并支氣管感染39例(3.98%)、喘息性支氣管炎117例(11.94%)、毛細支氣管炎184例(18.78%)。

1.2 抗生素使用情況

全部患兒入院初均采集痰培養(yǎng),同時經(jīng)驗性使用抗生素,效果不理想的,待痰培養(yǎng)結(jié)果回報后依據(jù)藥敏結(jié)果換用敏感抗生素治療,抗生素主要為第二、三代頭孢菌素類。其中使用廣譜青霉素酶抑制劑的有213例(21.73%),第三代頭孢菌素類476例(48.57%),第三代頭孢酶抑制劑194例(19.80%),其他類抗生素包括阿奇霉素、紅霉素、美羅培南、萬古霉素、氨曲南共97例(9.90%),其中714例(72.86%)患兒使用抗生素時間超過5 d,平均7.9 d。

1.3 檢測方法

所有患兒入院當(dāng)日留取呼吸道分泌物,留取標(biāo)本前常規(guī)用生理鹽水拭子清潔鼻腔和口腔,將無菌吸痰管由鼻腔或口腔插入至聲門以下,啟動負壓吸引器吸取呼吸道分泌物1-2 ml,立即注入無菌試管,1 h內(nèi)送本院微生物室做細菌培養(yǎng)及體外藥敏測試。試驗藥物的選擇、具體操作方法和結(jié)果判讀均采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS17.0軟件進行處理,率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出及分布

痰培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)980份,陽性標(biāo)本數(shù)561份,陽性標(biāo)本檢出率為57.24%。檢出陽性菌株653株,含同一份痰標(biāo)本培養(yǎng)出一種以上致病菌,革蘭陰性菌371株(56.81%),以大腸埃希菌為主(占21.44%);革蘭陽性菌282株(43.19%),以金黃色葡萄球菌為主(占15.31%)(見表1)。

2.2 不同年份主要病原菌檢出情況比較

2015年痰培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)381份,陽性標(biāo)本數(shù)236份,檢出陽性菌株263株;2016年痰培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)312份,陽性標(biāo)本數(shù)141份,檢出陽性菌株168株,2017年痰培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)287份,陽性標(biāo)本數(shù)184份,檢出陽性菌株222株。從2015年到2017年,革蘭陰性菌大腸埃希菌構(gòu)成比逐年增加,革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌構(gòu)成比逐年降低,而肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鮑曼不動桿菌、肺炎鏈球菌及無乳鏈球菌構(gòu)成比3年變化不大(見表2)。

表1 3年來病原菌檢出和分布情況 株(%)Table 1 Detection and distribution of different pathogen in three years strains(%)

2.3 三年來病原菌藥敏情況

三年來病原菌耐藥結(jié)果顯示:革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南最敏感,對氨芐西林耐藥率最高;革蘭陽性菌對利奈唑胺及萬古霉素最敏感,對青霉素耐藥率最高(見表3,4)。

表2 不同年份主要病原菌檢出情況比較Table 2 Changes of main pathogens in different years

表3 2015-2017年革蘭陰性菌耐藥情況比較 株(%)Table 3 Changes of drug resistance rate of Gram-negative bacteria in 2015-2017 stains(%)

耐藥率(%)=耐藥株數(shù)/總株數(shù)×100%

3 討論

兒童由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟,免疫功能相對低下,而代謝功能又相對旺盛,需氧量高,因此極易發(fā)生呼吸道感染[4,5]。目前臨床治療主要是應(yīng)用抗生素,但是近年我國抗生素濫用情況比較嚴(yán)重,導(dǎo)致細菌耐藥率逐年增加,一些正常的生理菌群在特殊條件下也成為致病菌。研究發(fā)現(xiàn)兒童呼吸道感染的病原譜也在發(fā)生變化,個別病原體的陽性率呈逐漸上升的趨勢[6],這些均增加了兒科醫(yī)師的用藥難度[7]。因此,定期了解本地區(qū)兒童急性下呼吸道感染病原菌的分布特點及耐藥情況,對指導(dǎo)臨床合理選用抗生素具有重要參考價值。

本研究結(jié)果顯示患兒痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出率為57.24%,與既往研究報道30%-40%之間有差異,可能與地域、氣候以及各醫(yī)院微生物室的檢測水平和培養(yǎng)條件有關(guān)[8]。其中革蘭陰性菌371株(56.81%),革蘭陽性菌282株(43.19%),與既往研究報道的下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性菌為主相一致[9]。三年來8種主要病原菌檢出結(jié)果顯示,主要革蘭陰性菌大腸埃希菌檢出率呈逐年升高趨勢,主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌檢出率呈逐年降低的趨勢,而其他主要病原菌肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鮑曼不動桿菌及無乳鏈球菌檢出率無明顯變化?？紤]與近年來抗生素的廣泛使用(尤其是頭孢二三代),致使條件致病菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕腥静≡嘘P(guān)。主要革蘭陰性菌檢出率呈逐年增高趨勢,可能與廣泛抗生素的使用導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重有關(guān),其耐藥機制主要是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)的產(chǎn)生,ESBLs主要通過以下途徑發(fā)揮作用:滅活β內(nèi)酰胺酶,使抗生素失效;與抗生素結(jié)合靶位發(fā)生改變,使抗生素作用下降;使細菌膜通透性發(fā)生改變,抗生素不能或很少進入細菌體內(nèi)到達作用靶位。

表42015-2017年革蘭陽性菌耐藥情況比較株(%)
Table4ChangesofdrugresistancerateofGram-positivebacteriain2015-2017strains(%)

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=100)肺炎鏈球菌(n=79)無乳鏈球菌(n=32)耐藥株數(shù)耐藥率(%)耐藥株數(shù)耐藥率(%)耐藥株數(shù)耐藥率(%)替加環(huán)素00 0000 克林霉素5757.0079100.002578.12環(huán)丙沙星55.0045.0626.25紅霉素5757.0079100.002681.25呋喃妥因002936.711650.00慶大霉素22.004253.161443.75左旋氧氟沙星0056.332681.25利奈唑烷000000莫西沙星33.0033.8026.25苯唑西林9898.006987.343196.88青霉素G8989.0079100.002784.38利福平006177.22721.88復(fù)方新諾明1212.005063.291340.63四環(huán)素1616.007392.411753.13萬古霉素000000

耐藥率(%)=耐藥株數(shù)/總株數(shù)×100%

藥敏試驗結(jié)果顯示,革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南最敏感,可能與碳青霉烯類抗生素獨特的結(jié)構(gòu)有關(guān),這類抗生素的內(nèi)酰胺環(huán)比較小,非常容易通過細菌的微蛋白通道,另外,它還有一個保證內(nèi)酰胺環(huán)不被水解的特異性側(cè)鏈,因而保持了最低抑菌濃度,同時又保證了其對產(chǎn)菌株的高抗菌活性。對頭孢四代、阿米卡星、慶大霉素、呋喃妥因、妥布霉素及他唑巴坦較敏感,而對青霉素類及頭孢一二三代均呈現(xiàn)不同程度耐藥,其中對氨芐西林耐藥率最高;革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素最敏感,對沙星類較敏感,對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類總體耐藥,其中對苯唑西林及青霉素耐藥率最高。對于耐藥率>75%的,建議臨床暫停該類藥物應(yīng)用,耐藥率>50%的,建議參照藥敏試驗結(jié)果用藥,耐藥率>30%的,臨床應(yīng)用要慎重考慮。

革蘭陰性菌和革蘭陽性菌藥敏結(jié)果均顯示對青霉素類耐藥明顯高于其他藥物,進一步提示臨床治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。雖有結(jié)果顯示對阿米卡星、沙星類敏感,但因阿米卡星是氨基糖苷類,可對兒童造成不可逆的耳毒性及肝腎毒性[10],沙星類系喹諾酮類抗生素,可對兒童軟骨組織、骨骼及生長發(fā)育造成影響[11],因此臨床應(yīng)用受到一定限制。

總之,對于兒童下呼吸道感染應(yīng)盡快明確病原學(xué)特點,根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用敏感抗生素,減少耐藥菌株的產(chǎn)生,同時能夠提高臨床療效,縮短住院日,減少患兒家庭經(jīng)濟負擔(dān)。