羅國慶 周晶晶 李關(guān)杰 劉秋華 夏旭 胡寧東

作者單位：511500 廣東廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院胸心外科

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperpara thyroidism，SHPT）是采取維持性血液透析的慢性腎衰竭患者最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。目前國內(nèi)外相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，行血液透析的患者中，SHPT的發(fā)病率高達(dá)50%，并且比例隨著患者進(jìn)行血液透析時(shí)間的增加明顯遞增[2]。長期高水平的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）導(dǎo)致鈣磷失衡，帶來一系列的骨和血管病變，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，死亡率增加[2]。外科手術(shù)能迅速降低PTH水平，改善高鈣、高磷血癥，改善組織鈣化及骨密度，提高生活質(zhì)量[3]。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月～2018年4月采用甲狀旁腺全切加前臂移植治療腎源性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者20例，均為慢性腎功能衰竭患者，均長期進(jìn)行血液透析維持，其中女9例，男11例。年齡25～67歲，平均45歲。

1.2 手術(shù)指征患者血PTH水平持續(xù)＞800pg/ml，伴隨明顯的鈣磷代謝紊亂；內(nèi)科藥物治療效果不佳；影像學(xué)檢查提示嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及骨骼變形；有嚴(yán)重的臨床癥狀（如骨痛、皮膚瘙癢及冠狀動(dòng)脈鈣化）；影像學(xué)檢查提示存在異常增大的甲狀旁腺。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)采血化驗(yàn)肝腎功能、離子、PTH，完善心電圖、心臟彩超、胸片，完善甲狀旁腺ECT及超聲協(xié)助準(zhǔn)確定位甲狀旁腺的位置及其與鄰近組織器官的關(guān)系，完善喉鏡檢查明確聲帶功能。術(shù)前一天進(jìn)行透析，過程中使用低分子肝素抗凝。

1.4 手術(shù)方法患者采取氣管插管全身麻醉，仰臥位，墊高肩部。沿頸前皮紋作6～8cm的切口，逐層切開，充分暴露甲狀腺。完整切除所有甲狀旁腺，過程中需注意保護(hù)喉返神經(jīng)。為方便暴露上旁腺，可游離結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈。所切除的旁腺經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)為增生的甲狀旁腺后，選取外觀相對(duì)正常的腺體組織切碎，使其成為大小約1mm3的顆粒，取20～30粒移植到前臂皮下，前臂切口使用不可吸收線間斷全層縫合。頸部術(shù)區(qū)常規(guī)留置負(fù)壓引流。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈微泵注入葡萄糖酸鈣，6g/d。術(shù)后第1天復(fù)查PTH，每日復(fù)查血鈣，并根據(jù)血鈣水平及患者的臨床癥狀調(diào)整補(bǔ)鈣的途徑及劑量。根據(jù)引流情況適當(dāng)使用止血藥。術(shù)后第3天使用無肝素血液透析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)20例患者均各切出4枚甲狀旁腺，最大直徑8～33mm，平均17mm，術(shù)后病理均提示為增生的甲狀旁腺，部分局部呈腺瘤樣增生。手術(shù)時(shí)間 40～75min，平均 55min；術(shù)中出血量 5～15ml，平均7ml。出院標(biāo)準(zhǔn)為無明顯低血鈣的臨床表現(xiàn)，口服補(bǔ)鈣即可維持正常需要，不需靜脈補(bǔ)鈣。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，患者的住院天數(shù)為7～12d，平均8.8d。

2.2 臨床癥狀20例患者中有6例伴皮膚瘙癢，13例伴骨痛。術(shù)后第2天皮膚瘙癢即緩解，至術(shù)后1周已無明顯瘙癢癥狀。術(shù)后1周骨痛癥狀明顯緩解；其中有1例骨痛明顯，不能行走，術(shù)后血鈣最低達(dá) 1.1mmol/L（參考范圍 2.11～2.52mmol/L），靜脈補(bǔ)鈣1周后骨痛明顯減輕并能獨(dú)立行走。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥20例患者均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷；2例出現(xiàn)頸部血腫，其中1例因腫脹明顯再次手術(shù)探查止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)甲狀腺上葉表面的小動(dòng)脈出血，考慮因切除上旁腺時(shí)鉗夾牽拉甲狀腺所致；3例前臂移植處出現(xiàn)腫脹、瘀斑。

2.4 術(shù)后PTH、血鈣、血磷的變化術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，血鈣、血磷、血PTH較術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后半年血PTH仍較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）；血鈣基本均上升至正常范圍；血磷亦明顯上升，超過正常范圍，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后血鈣、血磷、血PTH的變化（±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后血鈣、血磷、血PTH的變化（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) 血PTH(pg/L)術(shù)前 2.43±0.18 2.46±0.55 2218.75±1072.56術(shù)后第1天 1.72±0.26* 1.77±0.37* 63.34±78.38*術(shù)后1周 1.49±0.35* 1.12±0.25* 72.34±82.59*術(shù)后1個(gè)月 1.93±0.35* 1.02±0.30* 181.20±162.50*術(shù)后6個(gè)月 2.13±0.51 1.81±0.81 261.40±202.78*

3 討論

隨著終末期腎病患者的增多以及透析時(shí)間的延長，SHPT的患病人數(shù)亦隨之增加[2]。內(nèi)科治療SHPT的藥物，如維生素D類似物、擬鈣劑單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均顯示有良好的效果[4]。但因鈣重排、患者依從性、藥物副作用以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因限制了這些藥物的使用[5]。當(dāng)甲狀旁腺素水平持續(xù)6個(gè)月＞800pg/ml，即使有足夠的藥物干預(yù)，也不可避免地會(huì)伴隨旁腺結(jié)節(jié)狀增生[5]。

1967年有學(xué)者報(bào)道甲狀旁腺全切能有效治療SHPT，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鈣及代謝性骨病[6]。有報(bào)道顯示甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂移植有更高的成功率及更低的復(fù)發(fā)率，并被認(rèn)為是SHPT經(jīng)典的手術(shù)治療方式[7]。此外對(duì)于復(fù)發(fā)的病例，可以通過檢測(cè)移植側(cè)與非移植側(cè)上肢的靜脈血PTH來判斷是移植部位復(fù)發(fā)抑或原甲狀腺區(qū)復(fù)發(fā)[7]。因手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低、住院費(fèi)用低[7]，所以對(duì)于移植處的復(fù)發(fā)可在局麻下再次手術(shù)切除?；诖?，我科采取甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂移植的方式手術(shù)治療SHPT。

結(jié)果顯示術(shù)后第1天，PTH較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該術(shù)式手術(shù)效果明顯；血鈣亦明顯下降，低血鈣的嚴(yán)重程度與透析的持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。手術(shù)治療SHPT初，我們選擇口服補(bǔ)鈣，待患者出現(xiàn)臨床癥狀或采血化驗(yàn)提示明顯低鈣的情況下臨時(shí)靜脈補(bǔ)鈣，但此方法補(bǔ)鈣效果不理想，血鈣維持不平穩(wěn)，部分患者因?yàn)檠}過低，出現(xiàn)心功能受抑制和低血壓的情況。術(shù)后我們采取常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣，患者均平穩(wěn)恢復(fù)，基本都能在靜脈補(bǔ)鈣1周后成功過渡到口服補(bǔ)鈣。有部分患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查PTH發(fā)現(xiàn)其在正常范圍內(nèi)甚至偏高，但仍有低血鈣的表現(xiàn)，我們考慮該情況的出現(xiàn)與患者病程長、骨饑餓狀態(tài)有關(guān)。

在本研究中患者術(shù)后半年血PTH仍較術(shù)前明顯降低。但分析數(shù)據(jù)，患者術(shù)后1個(gè)月血PTH水平較術(shù)后第1天及術(shù)后1周明顯上升；血磷亦明顯上升，超過正常范圍，與術(shù)前相比無明顯差異（P＞0.05），考慮為前臂移植的旁腺已存活并開始發(fā)揮功能有關(guān)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月平均血PTH水平為（181.20±162.50）pg/L，明顯高于正常高值，這提示在低鈣的刺激下，移植的甲狀旁腺易存活并發(fā)揮功能，因此為了延長患者的復(fù)發(fā)間隔，需適當(dāng)控制甲狀旁腺移植的量。有1例患者在明確切除4個(gè)明顯增大的旁腺后1周復(fù)查血PTH仍為800～900pg/L，我們考慮術(shù)中切除存在遺漏，再次行甲狀旁腺ECT檢查提示在術(shù)前不顯影的位置存在異位甲狀旁腺顯影，此現(xiàn)象考慮為功能優(yōu)勢(shì)的甲狀旁腺切除后原未顯影的旁腺出現(xiàn)顯影。因此為避免遺漏及保證手術(shù)成功，我們總結(jié)如下：開展術(shù)中快速檢測(cè)PTH項(xiàng)目；旁腺切除后需仔細(xì)探查是否仍存在異常腫大的異位甲狀旁腺；術(shù)前結(jié)合超聲、甲狀旁腺ECT等多種影像學(xué)檢查定位。

此外，本組患者中2例出現(xiàn)頸部血腫，3例出現(xiàn)前臂移植處腫脹、瘀斑。這些僅在開展手術(shù)的早期出現(xiàn)。但回顧分析，頸部血腫的患者中有1例因術(shù)中牽拉甲狀腺導(dǎo)致創(chuàng)面出血，另1例保守治療。尿毒癥患者血液透析可影響其凝血功能，可存在高凝狀態(tài)，亦有出血傾向[8]。因此手術(shù)需仔細(xì)，并確切止血。

綜上所述，甲狀旁腺全切加前臂移植成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果明顯，是有效治療腎源性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)方法之一。