郭威 張路坤 徐六妹

作者單位：518020 廣東省深圳市第三人民醫(yī)院骨科（郭威），感染科（張路坤、徐六妹）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）/人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）是由艾滋病毒感染引起，該病毒將CD4 T淋巴細(xì)胞作為攻擊目標(biāo)，使其發(fā)生破壞，導(dǎo)致人體免疫功能喪失，進(jìn)而對(duì)人們的健康造成極大的危害[1]。對(duì)HIV感染患者應(yīng)用HAART治療，可以延長(zhǎng)患者的生存期，因此其成為該疾病的重要治療方法之一[2]。本次研究針對(duì)HIV/AIDS患者HAART治療后骨密度變化情況進(jìn)行分析，現(xiàn)整理并作如下報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年1月～2018年1月期間收治的150例應(yīng)用HAART治療的HIV/AIDS患者作為研究組，研究組根據(jù)治療時(shí)間分為A組（治療時(shí)間＜3個(gè)月）、B組（治療時(shí)間1～3年）、C組（治療時(shí)間超過(guò)5年），選取同期健康志愿者50例作為對(duì)照組。對(duì)照組：50例，男26例，女24例，年齡 27～53 歲，平均（37.9±2.6）歲，體重 53～67kg，平均（58.9±2.4）kg。A 組：50例，男 29例，女 21例，年齡 29～57 歲，平均（38.1±2.4）歲，體重 51～69kg，平均（59.1±2.2）kg；B 組：50例，男 30例，女 20例，年齡 28～55 歲，平均（37.6±2.3）歲，體重 50～68kg，平均（58.6±2.1）kg；C 組：50例，男 31例，女 19例，年齡 29～58 歲，平均（38.2±2.5）歲，體重 54～70kg，平均（59.2±2.6）kg?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床確診為HIV/AIDS患者，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的臟器疾病者，代謝性以及免疫性疾病者，腫瘤患者[4]。兩組患者性別、體重等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法①治療方法：研究組患者中A組、B組、C組均應(yīng)用HAART方案治療，由核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑三種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物共同治療，即應(yīng)用替諾福韋酯（生產(chǎn)廠(chǎng)家：加拿大 Gilead Sciences Inc.；注冊(cè)證號(hào)：H20120568）+利托那韋（生產(chǎn)廠(chǎng)家：德國(guó) Abbott Laboratories Limited；注 冊(cè) 證 號(hào)：H20110261）+依非韋倫[生產(chǎn)廠(chǎng)家：澳大利亞 Merck Sharp &Dohme（Australia）Pty. Ltd.；注冊(cè)證號(hào)：H20080208]對(duì)患者治療，予患者口服200mg替諾福韋酯+100mg利托那韋+200mg依非韋倫，2次/d，A組療程＜3月，B組療程1～3年，C組療程＞5年。觀(guān)察治療后骨密度變化。②骨密度測(cè)量方法：應(yīng)用跟骨超聲骨密度儀（由GE公司生產(chǎn)）對(duì)患者的骨密度進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)骨硬度指數(shù)（SI）對(duì)骨密度進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)測(cè)定寬波段超聲衰減（BUA）、超聲速度（SOS）。所有的測(cè)量工作由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，受試者均統(tǒng)一對(duì)右足跟骨進(jìn)行檢測(cè)。③核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）檢測(cè)方法：采取患者空腹時(shí)間超過(guò)8h的靜脈血液，置于離心機(jī)離心處理后取血漿并放置在溫度為-80℃的冰箱中備用，應(yīng)用全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀以及Kappa試劑盒對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)同時(shí)保證RANKL試劑盒批內(nèi)變異數(shù)不超過(guò)3%。④CD4+T細(xì)胞數(shù)檢測(cè)：應(yīng)用FACS Calibur流式細(xì)胞儀對(duì)患者的CD4+T細(xì)胞數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)①骨硬度指數(shù)[5]：SI=0.67×BUA+0.28×SOS-420。②骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：硬度指數(shù)表示為S，S=（測(cè)定骨密度值-正常人平均骨密度）/正常人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。骨密度以WHO組織中的標(biāo)準(zhǔn)[6]，骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)：跟骨密度與同性別成人峰值骨量均值比較，下降≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；骨量減少標(biāo)準(zhǔn)：下降標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差但不超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)研究數(shù)據(jù)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用±s表示，分別予以χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跟骨骨密度結(jié)果經(jīng)過(guò)HAART治療，治療5年以上的患者有5例發(fā)生死亡，3例脫落病例，共剩余42例，將剩余患者的骨密度與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨量減少、骨質(zhì)疏松發(fā)生率與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)跟骨骨密度和HAART治療時(shí)間之間為負(fù)相關(guān)（r=-0.365，P=0.034），見(jiàn)表 1。

表1 患者跟骨骨密度SI、骨質(zhì)疏松發(fā)生率結(jié)果

2.2 組間病毒載量、橫斷面CD4T細(xì)胞數(shù)結(jié)果研究組中A組、B組、C組的病毒載量高于對(duì)照組，橫斷面CD4+T細(xì)胞數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著治療時(shí)間的增長(zhǎng)，橫斷面CD4+T細(xì)胞數(shù)逐漸升高，見(jiàn)表2。

表2 組間病毒載量、橫斷面CD4+T細(xì)胞數(shù)結(jié)果

2.3 研究組治療后RANKL水平結(jié)果治療后B組、C組RANKL水平均明顯高于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 研究組治療后RANKL水平結(jié)果（±s，pmol/L）

表3 研究組治療后RANKL水平結(jié)果（±s，pmol/L）

組別 例數(shù) RANKL水平A組 50 191.81±24.32 B組 50 246.82±70.52 C組 42 386.72±106.41 t/PA vs B 12.579/0.000 t/PA vs C 7.536/0.000

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率150例患者治療期間發(fā)生胃腸道反應(yīng)16例，乳酸性酸中毒5例，肝腎功能損害7例，外周神經(jīng)病5例，其他3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.00%。

3 討論

HIV感染患者在采取HAART治療后，其骨量會(huì)明顯下降，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重影響了人們的正常生活[8]，目前已經(jīng)成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。長(zhǎng)期的藥物治療，不僅副作用多，還易造成骨代謝紊亂，部分患者會(huì)出現(xiàn)疏松性骨折，因此，骨量降低成為骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。目前，針對(duì)HIV/AIDS患者HAART治療后骨密度變化問(wèn)題存在極大的爭(zhēng)議，且HAART治療不同時(shí)間對(duì)患者骨密度變化的相關(guān)研究報(bào)道并不多。因此，對(duì)HIV/AIDS患者HAART治療后骨密度變化情況進(jìn)行研究對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防具有重要的意義[10]。

骨密度是預(yù)測(cè)骨代謝紊亂的重要指標(biāo)之一[11]，本次研究中對(duì)健康患者、應(yīng)用HAART治療但治療時(shí)間不同的患者進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，治療5年以上的患者有5例發(fā)生死亡，3例脫落病例，共剩余42例，剩余患者骨密度、骨量減少、骨質(zhì)疏松發(fā)生率與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)跟骨骨密度、HAART治療時(shí)間之間為負(fù)相關(guān)，該結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用HAART治療能明顯減低骨量，是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[12]。研究組中A組、B組、C組的病毒載量高于對(duì)照組，橫斷面CD4+T細(xì)胞數(shù)低于對(duì)照組，150例患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為24.00%，不良反應(yīng)類(lèi)型主要包括胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒、肝腎功能損害、外周神經(jīng)病等。對(duì)該結(jié)果詳細(xì)分析，會(huì)發(fā)現(xiàn)病毒載量、橫斷面CD4+T細(xì)胞數(shù)與骨密度降低具有密切的關(guān)系。核轉(zhuǎn)錄因子-κ B受體活化因子配體（RANKL）是成骨細(xì)胞和活化的T細(xì)胞中典型的同源三聚體膜連接蛋白，可由活化的T細(xì)胞等通過(guò)溶蛋白裂解或選擇剪接的方式分泌，在淋巴結(jié)、胸腺、乳腺和肺組織中高表達(dá)。大多數(shù)已知刺激破骨細(xì)胞形成和活化的因子誘導(dǎo)髓樣基質(zhì)細(xì)胞表達(dá)RANKL[13]。在經(jīng)HAART治療后，RANKL水平明顯升高，說(shuō)明RANKL水平在骨代謝的調(diào)節(jié)中具有重要的作用，但其升高后對(duì)骨代謝造成一定影響，進(jìn)而導(dǎo)致骨密度降低。為減輕不良反應(yīng)給患者造成的痛苦，臨床需要加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，做好患者的飲食護(hù)理，為患者制定合理運(yùn)動(dòng)方案，提高患者機(jī)體抵抗力和免疫力，并針對(duì)具體的不良反應(yīng)采取針對(duì)性的干預(yù)，例如胃腸道反應(yīng)患者則予以禁食護(hù)理，減輕胃腸道壓力等。相關(guān)研究報(bào)道顯示，HIV病毒載量、RANKL水平之間存在密切聯(lián)系，且兩者在引起骨密度降低中具有協(xié)調(diào)作用的關(guān)系[14]。本次研究應(yīng)用替諾福韋酯+利托那韋+依非韋倫對(duì)患者治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在短期內(nèi)患者骨密度下降不十分明顯，但是隨著持續(xù)治療跟進(jìn)，則骨密度會(huì)顯著下降[15]。由此說(shuō)明，不同的治療時(shí)間患者的骨密度降低不同，但是具體降低的原因本次因研究樣本量過(guò)少未予以探究，可在今后的研究中作更深入的了解。

綜上所述，HIV/AIDS患者HAART治療后，骨密度會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變，因此要做好骨密度的檢測(cè)，定期進(jìn)行復(fù)查。