袁巍巍 劉井清 于麗 張燁峰 鄭錦標(biāo)

作者單位：518020 廣東深圳，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院醫(yī)療美容科（袁巍巍、劉井清、于麗）；深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院整形外科（張燁峰、鄭錦標(biāo)）

腫脹負(fù)壓抽吸法是目前治療腋臭的一種常用方法，具有切口小，并發(fā)癥少，瘢痕不明顯等特點(diǎn)，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)腋臭殘留或復(fù)發(fā)，主要是由于頂泌汗腺殘留造成的[1]。為了更徹底的清除頂泌汗腺和毛囊，減少殘留，降低復(fù)發(fā)率，我們對(duì)腫脹負(fù)壓抽吸法進(jìn)行改良，于2014年5月～2017年7月對(duì)180例腋臭患者分別采用扇形交叉抽吸結(jié)合捏刮法和單純腫脹負(fù)壓抽吸法進(jìn)行治療，比較兩種方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取門診腋臭患者180例，男76例，女104例，平均年齡28歲，均為雙側(cè)發(fā)病，距離腋窩20cm外可聞及異味，所有患者均無(wú)手術(shù)及使用藥物史。隨機(jī)分為兩組：A組87例174側(cè)，在腫脹麻醉下行負(fù)壓抽吸術(shù)；B組93例186側(cè)，在腫脹麻醉下行扇形交叉抽吸結(jié)合捏刮術(shù)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)及1年內(nèi)均有隨訪記錄。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前刮除腋毛，行淀粉試驗(yàn),明確大汗腺分布情況[2]。平臥位，雙上肢外展抱枕部。用藍(lán)色記號(hào)筆沿腋毛分布外緣1.0cm畫線，標(biāo)記抽吸范圍（見(jiàn)圖1①）。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，抽吸范圍注射0.05%利多卡因麻醉腫脹液，每側(cè)注射120ml，使術(shù)區(qū)組織堅(jiān)實(shí)、腫脹[3]。

1.2.2 單純腫脹持續(xù)負(fù)壓抽吸術(shù)（A組） 在術(shù)區(qū)的上臂端及胸側(cè)端各做一個(gè)1～2mm的切口，用18號(hào)穿刺針插入腋毛區(qū)皮下組織層，連接負(fù)壓吸引器，將壓力控制在0.08～0.1MPa進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引,穿刺針側(cè)孔朝向真皮層，做水平拉鋸式抽吸，按順序推進(jìn)，直至無(wú)大汗腺及脂肪組織吸出，皮膚容易被提起時(shí)為止。術(shù)畢用紗布卷行滾壓式擠壓創(chuàng)面，排出殘留積液，凡士林紗塊覆蓋創(chuàng)面，棉墊加壓包扎[4，5]。

1.2.3 扇形交叉抽吸結(jié)合捏刮術(shù)（B組） 將術(shù)區(qū)的前緣及后緣平均分成三段，于中外1/3及中內(nèi)1/3處各做1～2mm的切口作為穿刺點(diǎn)，共計(jì)4個(gè)穿刺點(diǎn)（見(jiàn)圖1②）。插入18號(hào)穿刺針達(dá)淺筋膜層，其側(cè)口朝向真皮面，連接負(fù)壓吸引器，將壓力控制在0.08～0.1MPa,以每個(gè)穿刺點(diǎn)為中心扇形持續(xù)負(fù)壓抽吸（見(jiàn)圖1③），每個(gè)隧道方向做拉鋸式抽吸，從毛區(qū)邊緣開(kāi)始，按順序進(jìn)行，使皮膚與淺筋膜分離，皮膚可以被捏起。扇形交叉抽吸模擬圖（見(jiàn)圖1④）。用拇指和食指將皮膚捏起，穿刺針置于捏起的皮膚之間，側(cè)口朝上做拉鋸式持續(xù)負(fù)壓刮吸（見(jiàn)圖1⑤）。開(kāi)始時(shí)手指可以感覺(jué)到穿刺針和皮膚表皮之間有一定的厚度，隨著刮吸的進(jìn)行，毛囊、大汗腺及皮下脂肪組織可以被吸出，皮膚變薄，負(fù)壓條件下可以清晰的看到穿刺針側(cè)孔形成的凹陷，刮吸時(shí)感覺(jué)真皮面光滑無(wú)阻力，皮下無(wú)顆粒感，皮膚呈現(xiàn)淡紅色，腋毛根可以輕松拔掉。術(shù)畢用紗布卷行滾壓式擠壓創(chuàng)面，排出殘留積液，不縫合穿刺孔，以利于引流，凡士林紗塊覆蓋創(chuàng)面，棉墊加壓包扎。術(shù)后第7天傷口愈合，皮瓣血運(yùn)良好（見(jiàn)圖1⑥）。

圖1 手術(shù)過(guò)程圖示

1.2.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均不做打包包扎，不使用抗菌藥物，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)7d。術(shù)后4d傷口換藥，更換敷料；術(shù)后7d拆除敷料，肩關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。

1.3 療效判定術(shù)后隨訪6個(gè)月，按以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估[6]：①并發(fā)癥情況：表皮壞死、皮下血腫、延遲愈合。②療效評(píng)價(jià)：由醫(yī)生、患者和第三方共同進(jìn)行，治愈：患者活動(dòng)后裸露腋窩，20cm內(nèi)聞不到異味；顯效：異味明顯減輕，出汗時(shí)偶爾聞及異味，但在20cm外聞不到異味；無(wú)效：出汗后，距腋窩20cm外聞到異味，患者及醫(yī)生對(duì)手術(shù)效果均不滿意，有必要再次手術(shù)?？傆行?（治愈側(cè)數(shù)+顯效側(cè)數(shù)）/總側(cè)數(shù)×100%。③腋毛減少情況。顯效：腋毛減少大于75%；一般：腋毛減少50%～75%；不明顯：腋毛減少小于50%?？傆行?（明顯減少側(cè)數(shù)+一般減少側(cè)數(shù)）/總側(cè)數(shù)×100%。④復(fù)發(fā)：術(shù)后1年，患者活動(dòng)出汗后，距離20cm外可聞及異味。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180例360 側(cè)腋臭，術(shù)后隨訪6個(gè)月，A、B兩組患者治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.52，P＜0.05）,總有效率分別為98.28%和100.00%。腋毛明顯減少率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.90，P＜0.05），總有效率分別為78.16%和94.09%。兩組皮下血腫發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.007，P＞0.05），皮下血腫均為輕微小面積血腫，注射器穿刺排除積血后加壓包扎3d即愈合。術(shù)后隨訪1年，兩組復(fù)發(fā)率分別為9.20%和1.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.48，P＜0.05）。兩組均未發(fā)生皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效綜合判定表[側(cè)（%）]

3 討論

腋臭是指腋窩大汗腺分泌汗液中的有機(jī)物被細(xì)菌分解，產(chǎn)生不飽和脂肪酸所致的一種特殊氣味[7，8]。大汗腺（也叫頂泌汗腺）主要分布于真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪淺層，分布廣度與腋毛范圍基本一致，腋窩中心區(qū)大汗腺分布最多，向四周遞減，腋毛邊緣1.0cm以外的范圍已經(jīng)沒(méi)有大汗腺分布[9,10]。治療腋臭有非手術(shù)方式和手術(shù)方式，手術(shù)方式是目前根除腋臭較常用的方式，手術(shù)方法有：傳統(tǒng)梭形切除術(shù)[11]、梭形切除 +Z 改形術(shù)[12，13]、小切口修剪術(shù)[14]、小切口剪刮術(shù)[15]、小切口搔刮術(shù)或負(fù)壓抽吸術(shù)[16,17]等，不管哪種手術(shù)方法，其主要目的就是破壞大汗腺，徹底清除或破壞大汗腺是治愈腋臭的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將有腋毛的皮膚切除，直接或Z字成形術(shù)縫合，其創(chuàng)傷大，破壞了腋窩的正常形態(tài)，瘢痕明顯影響外觀，有時(shí)瘢痕攣縮影響上肢功能；小切口微創(chuàng)的手術(shù)方法如小切口修剪術(shù)、小切口剪刮術(shù)、小切口搔刮術(shù)等也均有創(chuàng)傷大、皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)；單純腫脹抽吸法，雖然創(chuàng)傷小，無(wú)瘢痕，但由于其較高的復(fù)發(fā)率而影響患者對(duì)療效的滿意度；扇形交叉抽吸結(jié)合捏刮術(shù)，既保留了腫脹持續(xù)負(fù)壓抽吸法的優(yōu)點(diǎn)，又有效地降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

胡啟翔等[18]通過(guò)對(duì)腋臭患者切取的標(biāo)本進(jìn)行組織病理觀察，發(fā)現(xiàn)越靠近中心區(qū)域，大汗腺分布越密集，越向周邊分布越稀少，主要分布在真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪淺層。根據(jù)大汗腺分布的特點(diǎn)，我們采用四點(diǎn)扇形交叉持續(xù)負(fù)壓抽吸，使穿刺針的搔刮能波及有大汗腺分布的每個(gè)區(qū)域，不留死角。從圖1④中可以看出，抽吸隧道的分布情況與大汗腺的分布特點(diǎn)一致，腋窩中心區(qū)大汗腺最集中的區(qū)域，隧道交叉最密集，對(duì)清除大汗腺較徹底，保證了療效。使用捏持刮吸，將皮膚和穿刺針的側(cè)孔貼附更加緊密，穿刺針被嚴(yán)格限制在真皮層和皮下淺筋膜之間，避免了損傷腋窩深部大血管、血管和淋巴的可能性，且能更大程度的清除緊緊貼附在真皮層的大汗腺。利用手指的感覺(jué)來(lái)判斷皮膚的厚度，以掌握刮吸的程度，避免了皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

使用扇形交叉抽吸結(jié)合捏刮法的治療組出現(xiàn)的3側(cè)皮下血腫，均為范圍小于2.0cm2的輕微小面積血腫，因患者活動(dòng)過(guò)度所致，注射器穿刺排除積血后加壓包扎3d即愈合。表皮潰瘍5例，均為淺層表皮脫落型潰瘍，基底真皮層血運(yùn)良好，換藥1～2次愈合；延遲愈合4例，由于穿刺針?lè)磸?fù)多次摩擦穿刺口，使邊緣皮膚有挫傷所致。