田曉濤 周姝 張憲宦

作者單位：113008 遼寧撫順，撫順礦務(wù)局總醫(yī)院麻醉科（田曉濤、張憲宦）；吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科（周姝）

寒戰(zhàn)是人體一種正常生理反應(yīng)，但術(shù)后寒戰(zhàn)并非正常的生理反應(yīng)，它是麻醉患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥，大量麻醉藥物的使用、手術(shù)創(chuàng)面熱量散失、術(shù)中冷鹽水沖洗、輸注冷液體等諸多因素導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)[1]。術(shù)后寒戰(zhàn)患者肌肉發(fā)生痙攣，不僅會(huì)增加患者不適,引起患者血流動(dòng)力學(xué)變化，增加患者耗氧量、每分通氣量和二氧化碳、心排出量，而且會(huì)增加心腦血管不良事件發(fā)生率，這種寒戰(zhàn)還會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生不同程度的影響[2]。臨床上對(duì)于術(shù)后寒戰(zhàn)程度輕者往往不需采取治療措施即可自愈，程度重者一般需要采取干預(yù)措施。我們選擇布托啡諾作為超前鎮(zhèn)痛藥物，以不同劑量經(jīng)鼻給藥，比較患者蘇醒期術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2015年2月～2018年2月在我科行全身麻醉下消化道腫瘤根治術(shù)患者180例作為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，排除心、肝、肺、凝血功能異常者，將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為A、B、C 3組，A組中男38例，女22例，年齡60～78歲，平均（72.1±3.7）歲，體 重 52～80kg，平 均（70.5±4.9）kg，ASA 分 級(jí) Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)25例；B組中男40例，女20例，年齡 61～78 歲，平均（72.3±3.4）歲，體重 53～81kg，平均（70.8±5.0）kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)24例；C組中男39例，女21例，年齡60～79歲，平均（72.0±3.9）歲，體重 51～78kg，平均（70.4±4.6）kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)26例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法術(shù)前3組患者常規(guī)禁食、禁水，患者送入手術(shù)室，室溫維持22℃～24℃，所有液體使用常溫液體，選用氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉。3組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前10min，取仰臥位，頭盡量后仰，按照各自劑量經(jīng)鼻滴注布托啡諾（生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454），A組給予布托啡諾 0.005mg/kg、B組給予布托啡諾 0.010mg/kg、C組給予布托啡諾0.020mg/kg，雙側(cè)鼻腔輪流滴注后輕按鼻翼2～3次，所有患者均予以咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.05mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.2μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123318）1mg/kg、羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188）0.3mg/kg快速麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸呼比 1∶2，呼吸頻率 8～12次 /min，氧濃度 60%～70%，每分鐘通氣量 100～120ml/kg，潮氣量 8～10ml/kg，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg調(diào)節(jié)潮氣量。予以靜脈輸注舒芬太尼 0.2μg·kg-1·h-1、丙泊酚 2～3mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫(kù)銨 [生產(chǎn)單位：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133373]0.15～0.30mg·kg-1·h-1維持麻醉。維持平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，控制腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在 50～60[3]，手術(shù)結(jié)束前15min停止輸注丙泊酚。待氣管導(dǎo)管拔除、MAP穩(wěn)定后停止輸注血管活性藥物。以負(fù)荷劑量0.3μg/kg的芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔出時(shí)間、在PACU停留時(shí)間和術(shù)后芬太尼使用量；比較3組患者的寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級(jí)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級(jí)[4]：無(wú)寒戰(zhàn)為0級(jí)；豎毛或（和）外周血管收縮或（和）外周青紫，但無(wú)肌顫為Ⅰ級(jí)；僅1組肌群肌顫為Ⅱ級(jí)；1組以上肌群肌顫為Ⅲ級(jí)；全身肌顫為Ⅳ級(jí)。將Ⅲ、Ⅳ級(jí)持續(xù)發(fā)作3min納為寒戰(zhàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較3組患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但B組和C組患者蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔出時(shí)間和在PACU停留時(shí)間明顯短于A(yíng)組，術(shù)后芬太尼使用量更少，與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）導(dǎo)管拔出時(shí)間（min）在PACU停留時(shí)間（min）術(shù)后芬太尼用量（μg/kg）A 組 60 119.46±14.63 33.27±7.34 38.43±8.63 45.47±7.53 10.36±1.02 B 組 60 122.44±13.82 14.85±5.93* 16.52±6.86* 24.45±4.36* 7.84±0.81*C 組 60 121.72±13.96 16.72±7.31* 18.49±7.93* 28.37±6.86* 8.32±0.93*

2.2 寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級(jí)比較3組患者的寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級(jí)情況見(jiàn)表2，B組和C組的寒戰(zhàn)發(fā)生率均為3.3%，與A組發(fā)生率（25.0%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級(jí)比較（例）

3 討論

人的中心體溫一般維持在一個(gè)較小閾值范圍，當(dāng)體溫高于或低于此閾值，即可出現(xiàn)受熱時(shí)血管舒張、出汗，寒冷時(shí)血管收縮、寒戰(zhàn)[4]。術(shù)后寒戰(zhàn)主要為大量麻醉藥物的使用、手術(shù)創(chuàng)面熱量散失、術(shù)中冷鹽水沖洗、輸注冷液體等諸多因素誘發(fā)，同時(shí)阻滯區(qū)交感神經(jīng)被阻滯，使患者血管對(duì)寒冷的收縮性防御能力降低，發(fā)生率為5%～65%[5]。研究表明[6]，椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生與體溫中樞調(diào)節(jié)以及機(jī)體對(duì)低溫刺激反應(yīng)程度有關(guān)。寒戰(zhàn)會(huì)增加代謝率達(dá)40%，寒戰(zhàn)造成患者不適，增加焦慮不安情緒，繼發(fā)性氧耗增加，兒茶酚胺釋放增加，心肺負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致患者低氧血癥、酸中毒和心肌缺血[7]。目前治療寒戰(zhàn)的方法分為物理治療和藥物治療，但物理療法因受場(chǎng)地和環(huán)境限制，應(yīng)用并不廣泛。

布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，主要成分為酒石酸布托啡諾，通過(guò)選擇性地激動(dòng)神經(jīng)中樞的κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]，但消化道反應(yīng)低，不增加成癮性，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度κ∶μ∶δ=25∶4∶1，布托啡諾的鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍，呼吸抑制僅為嗎啡的1/5[9]，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)μ受體有激動(dòng)和拮抗雙重作用，對(duì)μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用，且使用中不產(chǎn)生欣快感，臨床上基本不產(chǎn)生藥物依賴(lài)。對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性，臨床無(wú)煩躁不安、焦慮等不適感[10]。布托啡諾能通過(guò)血腦屏障，表現(xiàn)出較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和持久鎮(zhèn)痛時(shí)間，有效抑制患者的焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，并且布托啡諾對(duì)呼吸抑制作用小、藥物依賴(lài)性低，還具有一定的抗驚厥作用。該藥主要在肝臟代謝，半衰期2～4h。研究表明[11]，術(shù)前靜脈給予布托啡諾可在足夠長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)提供有效措施防止傷害性刺激的傳入，起到超前鎮(zhèn)痛作用，有效減輕術(shù)后疼痛，且對(duì)呼吸和循環(huán)抑制輕微，很少引起胃腸的活動(dòng)，且不隨藥物劑量增加而加強(qiáng)呼吸、循環(huán)抑制，是一種理想的長(zhǎng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥物[12]。同時(shí)有報(bào)道指出[13]，布托啡諾可通過(guò)在脊髓階段抑制突觸去甲腎上腺素、5-羥色胺再攝取，而發(fā)揮調(diào)節(jié)體溫作用。

本研究選擇對(duì)所有患者經(jīng)鼻腔給藥，該方法無(wú)創(chuàng)、使用方便，且耐受性好，鼻黏膜異常豐富的血管有利于藥物的滲透和吸收，而且避開(kāi)消化系統(tǒng)、肝臟代謝、降解，促進(jìn)藥物迅速分布全身血液發(fā)揮作用。結(jié)果表明，使用布托啡諾0.010mg/kg的B組患者與使用布托啡諾0.020mg/kg的C組患者蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔出時(shí)間和在PACU停留時(shí)間明顯更短，術(shù)后芬太尼使用量更少，蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率更低，綜合情況明顯好于使用布托啡諾0.005mg/kg的A組患者。

綜上所述，使用布托啡諾 0.010～0.020mg/kg進(jìn)行經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛是一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝?，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，患者的蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔出時(shí)間和在PACU停留時(shí)間更短，術(shù)后芬太尼使用量更少，顯著降低蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率。