陳軍 涂建軍 吳偉東

作者單位：353000 福建南平，福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院普外一區(qū)

早期胃癌（early gastric carcinoma,EGC）是指不論范圍、大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌組織僅局限于黏膜下層或黏膜的一種惡性腫瘤[1]。近年來，隨著聚焦激光顯微內(nèi)鏡、自發(fā)熒光成像內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等新型消化內(nèi)鏡出現(xiàn)，早期胃癌檢出率在很大程度上得到提高[2]。以往臨床上通常會采用傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)對早期胃癌患者進(jìn)行治療，但是該手術(shù)方式會使正常胃部解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，并且會給患者帶來創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)速度較慢[3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來，能獲得和外科手術(shù)相似的手術(shù)效果，該技術(shù)的出現(xiàn)在很大程度上擴(kuò)大了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)適應(yīng)證，能一次性完整切除早期胃癌，降低復(fù)發(fā)率與癌組織殘留率[4]。但因該技術(shù)不能對伴有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象的淋巴結(jié)進(jìn)行處理，所以臨床上對其應(yīng)用效果存在諸多爭議[5]。為此，本研究在早期胃癌治療中分別應(yīng)用了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)，對其應(yīng)用效果進(jìn)行對比探究，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月～2017年12月在我院接受治療的早期胃癌患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：自愿參與；經(jīng)組織病理學(xué)檢查顯示為癌腫；胃鏡檢查結(jié)果顯示胃黏膜存在病變；經(jīng)胸腹部CT檢查顯示無淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象出現(xiàn)；內(nèi)鏡超聲檢查提示病變僅局限于黏膜層(M層)。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：不愿參與者；依從性低下者；合并其他惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；存在血液疾病者。將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，其中觀察組男39例，女11例，年齡 33～59 歲，平均（46.39±5.69）歲，病變位于胃竇部23例，胃體15例，胃底賁門部12例，平均腫瘤直徑（2.35±0.59）cm，低分化腺癌7例、中分化腺癌16例、高分化腺癌27例。對照組男38例，女 12例，年齡33～62歲，平均（47.02±5.26）歲，病變位于胃竇部24例，胃體12例，胃底賁門部14例，平均腫瘤直徑（2.40±0.28）cm，低分化腺癌8例、中分化腺癌14例、高分化腺癌28例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。對比兩組基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有對比價值。

1.2 方法觀察組行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：患者選用全身麻醉，平臥位接受手術(shù)治療，胃內(nèi)病灶范圍通過美藍(lán)染色顯示出來，在病灶邊緣5mm處采用氬氣刀或者針形刀行電凝標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)周圍進(jìn)行黏膜下多點(diǎn)注射含有0.9%氯化鈉溶液+5%果糖+1ml腎上腺素+5ml靛胭脂+100ml 10%甘油的混合液，注射時從病變邊緣開始，朝著中央進(jìn)行，一直到病灶隆起明顯，沿著標(biāo)記點(diǎn)外緣采用Hook刀或者IT刀將黏膜環(huán)形切開，充分暴露病灶，切開邊緣開始，采用IT刀或者扁平刀鈍性剝離病變組織黏膜下層，在此過程中需要注射混合液，在創(chuàng)面噴灑止血藥物，并行氬離子固化處理、熱活檢鉗處理，必要情況下還需要采用鈦夾夾閉血管，以此來達(dá)到止血目的。

對照組行常規(guī)外科手術(shù)治療：氣管插管，全麻，平臥位，在腹部正中做一手術(shù)切口，入腹，傳統(tǒng)外科術(shù)式切除后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后觀察有無便血、腹脹、腹痛等情況，常規(guī)給予止血藥物、黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑。有遲發(fā)性出血者立即內(nèi)鏡下止血，有穿孔或創(chuàng)面＞5cm2者行胃腸減壓。

1.3 觀察指標(biāo)對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、手術(shù)時間、病灶切除情況，并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染以及胃食管反流等；病灶切除情況包括治愈性切除率、完整切除率，其中治愈性切除指的是基底部以及切緣不存在癌細(xì)胞浸潤現(xiàn)象；完整切除指的是一次性完全剝離并切除整個腫瘤組織[8]。

兩組患者均接受2年隨訪，對其生存情況與疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量結(jié)果以±s表示，計數(shù)結(jié)果以%表示，分別采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、手術(shù)時間對比與對照組相比，觀察組住院時間、手術(shù)時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、手術(shù)時間對比（±s）

表1 兩組住院時間、手術(shù)時間對比（±s）

組別 例數(shù) 住院時間（d） 手術(shù)時間（min）對照組 50 22.69±10.26 215.65±65.28觀察組 50 10.02±3.38 89.65±22.06 t 29.6325 98.3641 P 0.0000 0.0000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對照組的34.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 兩組患者病灶切除情況對比觀察組病灶治愈性切除率、完整切除率分別為86.00%、76.00%，對照組為88.00%、96.00%，兩組對比治愈性切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而完整切除率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病灶切除情況對比[n(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后情況對比觀察組患者2年隨訪后的生存率、疾病復(fù)發(fā)率分別為98.00%、10.00%，與對照組的96.00%、2.00%對比，5年后生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而復(fù)發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組預(yù)后情況對比[n(%)]

3 討論

臨床上，早期胃癌指的是病灶浸潤深度只到達(dá)黏膜下層與黏膜層，不管是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生。以往臨床上通常會選擇胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，雖然能在一定程度上將患者生存率提高，但同時也會給患者帶來較大創(chuàng)傷，術(shù)后存在較高并發(fā)癥發(fā)生率，這會對患者的術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)水平不斷提高，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在該疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用，突破了胃腸道間質(zhì)瘤、早癌、癌前病變等疾病只能采用腹腔鏡手術(shù)或者傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的局限[10]。自ESD應(yīng)用以來，臨床上有研究顯示[11]，ESD在符合絕對或擴(kuò)大適應(yīng)證的EGC治療中具有較高的治愈性切除率及長期生存率。

現(xiàn)階段，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為T1期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，該手術(shù)方式能對病灶切除大小與形狀進(jìn)行精準(zhǔn)控制，進(jìn)而達(dá)到一次性剝除潰瘍性病變、較大病變的效果[12]。除此之外，該手術(shù)方式為術(shù)后病理診斷提供了有利條件，但該手術(shù)方式對術(shù)者具有較高的技術(shù)要求，同時存在有較大操作難度，術(shù)后容易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、手術(shù)時間與對照組對比更短（P＜0.05），表明ESD手術(shù)時間較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，既縮短了住院時間又有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。Akintoye等[13]的研究表明，ESD的治療風(fēng)險主要包括出血與穿孔，術(shù)中穿孔的發(fā)生率為2.7%，遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為0.39%，內(nèi)鏡下金屬夾夾閉為治療穿孔首選。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對照組的34.00%，可知和傳統(tǒng)外科手術(shù)對比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，相對而言更利于控制。目前完整切除率和治愈性切除率是臨床評估ESD治療效果的兩個關(guān)鍵指標(biāo)。本研究觀察組病灶治愈性切除率、完整切除率分別為86.00%、76.00%，對照組為88.00%、96.00%，兩組對比治愈性切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明ESD的療效與外科手術(shù)相當(dāng)，均可有效切除病灶。而完整切除率觀察組低于對照組（P＜0.05），說明患者局部可能有病變殘留或復(fù)發(fā)，因此及時隨訪在ESD術(shù)后非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～6個月再行ESD治療可以完全切除病灶。Eom等[14]研究顯示，外科手術(shù)及ESD對于符合擴(kuò)大適應(yīng)證與絕對適應(yīng)證的EGC患者治療后的生存率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，且符合以上適應(yīng)證的EGC患者經(jīng)過ESD治療后的長期生存率也無明顯差異。本研究觀察組患者2年隨訪后的生存率為98.00%，與對照組的96.00%對比，無顯著差異（P＞0.05），這可能是因為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能將大范圍病灶一次性切除，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生最大程度排除，以此來促使腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率與局部殘留率降低[15]。

綜上所述，對于符合適應(yīng)證的病灶，ESD可取代外科手術(shù)作為首選的治療方式。因為其具有比傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、 恢復(fù)快及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且兩者長期療效相當(dāng)，但ESD術(shù)后異時性癌的發(fā)病率較高且累積發(fā)病率逐年增長，術(shù)后6～12個月應(yīng)進(jìn)行密切隨訪，及早發(fā)現(xiàn)可疑病灶，通過再行ESD仍可治愈。