劉姍 陽志勇 劉麗芳

輸血是臨床治療的重要組成部分，是搶救生命的重要手段之一。但血液成分復(fù)雜，患者機體具有差異性，輸血存在一定的風(fēng)險，易致各種輸血不良反應(yīng)，甚至危及生命[1]。輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的新的癥狀和體征[2]，也成為了疾病傳播的重要途徑，各種并發(fā)癥也隨之而來[3]；我國輸血不良反應(yīng)報告制度還不完善，血液安全預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)目前仍在起步階段[4]，輸血不良反應(yīng)是臨床安全輸血所面臨的重大問題之一。本研究對我院2014～2016年臨床輸血不良反應(yīng)進行回顧性調(diào)查，了解臨床輸血不良反應(yīng)的報告現(xiàn)狀并分析其原因，以增進醫(yī)護人員的輸血相關(guān)知識，提高輸血不良反應(yīng)上報質(zhì)量，減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，使臨床輸血更加科學(xué)與安全。

1 材料與方法

1.1 一般資料2014年1月～2016年12月我院接受血液制品輸注治療的58 088例患者共有81例出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，其中男47例，女34例，年齡3天～84歲，有輸血史45例，無輸血史36例，包括去白細胞懸浮紅細胞、單采血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子、全血、濃縮血小板、洗滌紅細胞等。病例主要分布于血液內(nèi)科、ICU病房、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、脊柱外科、神經(jīng)外科、感染科、老干部科、兒科、骨科、胃腸外科、肝膽外科、婦科等科室?；貓髥斡蓪Ｂ毴藛T填寫和上報。

1.2 方法統(tǒng)計2014～2016年所有輸血記錄，收集輸血時間、種類、科室等信息，根據(jù)《患者輸血不良反應(yīng)回報單》提供的數(shù)據(jù)查閱患者資料，收集患者性別、年齡、病史、輸血史等信息并進行統(tǒng)計分析。

1.3 輸血不良反應(yīng)的類型及判斷標(biāo)準(zhǔn)輸血不良反應(yīng)分為急性輸血不良反應(yīng)和遲發(fā)型輸血不良反應(yīng)。急性輸血不良反應(yīng)發(fā)生在24h以內(nèi)，大多數(shù)發(fā)生在輸血4h內(nèi)。急性輸血反應(yīng)起源于免疫和非免疫因素，免疫性輸血不良反應(yīng)通常發(fā)生在對輸血的紅細胞、白細胞、血小板或血漿蛋白的抗原應(yīng)答上。主要包括急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）、發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）、過敏反應(yīng)及輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）。非免疫反應(yīng)主要包括輸血相關(guān)的感染或敗血癥、輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACO）和輸血相關(guān)呼吸困難（TAD）。遲發(fā)型輸血不良反應(yīng)發(fā)生在輸血后48h以上，包括輸血后紫癜、輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)（TRIM）和輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。℅VHD）[5]。

過敏反應(yīng)[2]是指輸血中或輸血后出現(xiàn)的反應(yīng)，臨床癥狀輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、風(fēng)團、紅色皮疹、皮膚潮紅、血管神經(jīng)水腫以及各種呼吸道癥狀，重者甚至出現(xiàn)心血管系統(tǒng)功能紊亂和過敏性休克等癥狀。發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）[2]是指患者在輸血期間或輸血后1h內(nèi)體溫升高≥1℃，以發(fā)熱、畏寒伴或不伴寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，并排除溶血、細菌污染及其他可引起發(fā)熱的輸血反應(yīng)。鑒于本研究調(diào)查附件—《輸血不良反應(yīng)回報單》的不良反應(yīng)類型中未提到感染性輸血傳播疾病，本研究重點對非感染性輸血不良反應(yīng)進行研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率）用率和百分比表示，采用頻數(shù)和Fisher確切概率法分析。

2 結(jié)果

2.1 輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況2014年1月～2016年12月我院共完成58 088例輸血，發(fā)生輸血不良反應(yīng)81例，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率0.14%。均為非溶血性反應(yīng)，以發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)為主。在81例輸血不良反應(yīng)中，過敏反應(yīng)32例，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)42例，其他反應(yīng)7例。構(gòu)成比分別為39.50%、51.85%、8.64%。輸注去白細胞懸浮紅細胞和單采血小板主要引起發(fā)熱反應(yīng)，新鮮冰凍血漿主要引起過敏反應(yīng)，見表1。輸血最多的科室分別是血液內(nèi)科、ICU病房和消化內(nèi)科，而不良反應(yīng)發(fā)生率最高的科室是感染科、婦科、骨科。見表2。

表1 2014～2016年我院各血液成分輸血不良反應(yīng)情況（例）

表2 2014～2016年我院各臨床科室輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.2 其他在81例輸血反應(yīng)中有輸血史45例，無輸血史36例。輸去白細胞懸浮紅細胞39例發(fā)生不良反應(yīng)，其中16例有輸血史，23例無輸血史。單采血小板17例發(fā)生不良反應(yīng)，其中11例有輸血史，6例無輸血史。輸注新鮮冰凍血漿20例發(fā)生不良反應(yīng)，其中16例有輸血史，4例無輸血史。輸注濃縮血小板的2例均有輸血史。輸注洗滌紅細胞1例和冷沉淀凝血因子1例及全血1例均無輸血史。

3 討論

3.1 我院臨床輸血不良反應(yīng)報告率低任何血液制品的輸注都有可能對受血者有一定的危險性，表1顯示我院2014年1月～2016年12月不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為0.14%（81/58 088）。每年，全世界有大量的血液輸注[6]，遠低于國外文獻報道的輸血不良反應(yīng)3%[7]，也低于國內(nèi)文獻報道受血者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率1%～10%[8]，3年間未發(fā)生一例溶血性輸血反應(yīng)，而多見的輸血不良反應(yīng)主要是非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)，與陳利達等[9]的報道類似。引起輸血不良反應(yīng)的因素是多方面的，不僅與血液成分相關(guān)，也可能與受血者的疾病狀態(tài)相關(guān)，同時也不能排除來自臨床醫(yī)生的用藥特點等的影響[10]。年齡、輸血史是輸血不良反應(yīng)發(fā)生的易感因素，這可能與患者因反復(fù)輸血易產(chǎn)生各種抗體而引發(fā)輸血不良反應(yīng)有關(guān)[11]。表2顯示臨床科室不同，輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率也有不同。輸血最多的科室分別是血液內(nèi)科、ICU病房和消化內(nèi)科，而不良反應(yīng)發(fā)生率最高的卻是感染科、婦科、骨科，因此并非輸血越多的科室，越容易發(fā)生不良反應(yīng)，而是與反復(fù)輸血、耐受性差的患者所在科室更容易發(fā)生輸血不良反應(yīng)有關(guān)。輸血安全作為醫(yī)療系統(tǒng)中比較重要的一環(huán)，越來越受到社會的關(guān)注。

3.2 醫(yī)護人員對輸血知識相對缺乏通過分析發(fā)現(xiàn)，我院輸血不良反應(yīng)發(fā)生率較低、癥狀較輕，一方面可能與臨床醫(yī)護人員對輸血不良反應(yīng)的認知掌握程度有關(guān)[12]，另一方面也可能與我國現(xiàn)行的輸血不良反應(yīng)報告制度及工作流程存在諸多問題有關(guān)[13]。許多臨床醫(yī)生對于輸血不良反應(yīng)的類型、原因及預(yù)防處理的認識程度遠遠不夠，對各種現(xiàn)代輸血的新觀念、新理論、新技術(shù)知之甚少，由于不重視輸血的培訓(xùn)過程，往往有些臨床醫(yī)生常僅憑個人經(jīng)驗指導(dǎo)用血[14]，導(dǎo)致血液的不恰當(dāng)使用，增加患者的負擔(dān)，同時又缺乏正規(guī)系統(tǒng)的指導(dǎo)；用血知識遠低于國外[15]，劉麗等[16]報道骨科、普外科位居不合理用血的前兩位，內(nèi)科醫(yī)生輸血認知知識相對偏低，麻醉科醫(yī)生顯著高于其他專業(yè)，護士作為安全輸血一線執(zhí)行者，對于患者的治療至關(guān)重要，但閆佳佳等[17]認為臨床護士安全輸血標(biāo)準(zhǔn)知信行水平仍有待提高。我國醫(yī)院現(xiàn)存的共性問題是年輕護士居多，低年資護士對輸血相關(guān)知識掌握情況不理想，培訓(xùn)次數(shù)不足[18]，高學(xué)歷及高職稱護士對安全輸血相關(guān)知識掌握水平明顯高于低學(xué)歷及低職稱者[19]。

3.3 醫(yī)護人員對輸血不良反應(yīng)報告法律意識淡薄在臨床工作中，醫(yī)護人員的工作量大，法律意識淡薄，大部分臨床醫(yī)護人員對于較為輕度的輸血不良反應(yīng)，僅采取了應(yīng)急處理，未填寫輸血不良反應(yīng)回報單，未及時上報給醫(yī)院輸血科，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的報告率減少，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，提高輸血相關(guān)知識是減少輸血不良反應(yīng)的關(guān)鍵因素[20]，但臨床部分護士在主動學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識和法律法規(guī)等方面有所不足[21]，對輸血流程及輸血反應(yīng)處理急救不熟悉，部分護士對輸血不良反應(yīng)的上報流程不熟悉[22]。醫(yī)護人員不僅要具備較強的專業(yè)技術(shù)，而且要有較強的法律意識，自覺遵守相關(guān)規(guī)章制度及法律法規(guī)。

3.4 受血者輸血不良反應(yīng)相關(guān)知識存在不足我國受血者普遍對輸血知識知曉率低，對輸血可能的風(fēng)險和不良反應(yīng)了解不足[23]，認為輸血可以傳播各種疾病，拒絕接受輸血，從而延誤治療及搶救時機。患者的學(xué)歷、宣教、輸血次數(shù)、接受的知識面廣泛均可以影響其對輸血基本知識的了解[24]。臨床醫(yī)護人員工作較繁忙，往往重臨床治療，對患者輸血相關(guān)知識的宣教不足，部分醫(yī)護人員自身輸血知識欠缺，不能科學(xué)地、有針對性地宣傳，在輸血前告知患者及家屬輸血風(fēng)險等安全教育不足。因此，患者及家屬缺乏相關(guān)的輸血安全意識。

3.5 血液預(yù)警系統(tǒng)報告制度不完善血液預(yù)警系統(tǒng)是由一系列通過共同認可的程序，來完成對臨床輸血的指導(dǎo)與應(yīng)用以及輸血不良反應(yīng)的報告、追蹤、鑒定與處理的血液監(jiān)控與管理系統(tǒng)，是安全輸血中至關(guān)重要和不可缺少的一部分[25]，是臨床輸血安全管理的重要制度。與發(fā)達國家血液預(yù)警系統(tǒng)相比，我國血液預(yù)警系統(tǒng)還未真正形成，在較多的程序上顯得不規(guī)范。盡管現(xiàn)有的輸血不良反應(yīng)的預(yù)防控制策略較前已有改善，但現(xiàn)有研究大多數(shù)側(cè)重于對某地區(qū)某范圍的輸血不良反應(yīng)情況的調(diào)查與分析，對輸血不良反應(yīng)類型、臨床表現(xiàn)進行分析，而對輸血不良反應(yīng)報告制度相關(guān)研究甚少，也較少對國家相關(guān)法律法規(guī)及政策進行研究。

綜上所述，本研究調(diào)查顯示，輸血不良反應(yīng)發(fā)生報告率低，臨床醫(yī)護人員及受血者對輸血的相關(guān)知識、血液預(yù)警系統(tǒng)均是影響輸血不良反應(yīng)上報的重要因素。因此，應(yīng)完善輸血不良反應(yīng)報告制度，提高輸血不良反應(yīng)的上報率，并分析輸血不良反應(yīng)存在的主要問題，制定輸血不良反應(yīng)的預(yù)防控制策略，從而減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高輸血的安全性。掌握輸血相關(guān)知識、合理用血、加強對受血者的輸血知識宣教是醫(yī)護工作者的共同責(zé)任，有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險，以更好地達到高效輸血。