程路明 屈丹 梁進(jìn)娟

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指接受機(jī)械通氣（MV）48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎中重要的類型之一。與普通病房患者相比，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]，其中VAP是造成患者死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3]。Eber等[4，5]研究證明，在所有進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，發(fā)生VAP的患者死亡率為46%。麻麗萍等[6]發(fā)現(xiàn)我國(guó)ICU患者VAP的發(fā)病率為6.04%～57.92%。大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)患者在治療過(guò)程中常需進(jìn)行機(jī)械通氣，而長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣加之患者免疫力的下降、抗菌藥物的應(yīng)用等因素常導(dǎo)致VAP的發(fā)生。目前診斷VAP的主要依據(jù)是依靠患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、微生物學(xué)培養(yǎng)等手段。由于ICU重癥患者病情危重復(fù)雜，若不能及時(shí)獲得特異性較好的診斷數(shù)據(jù)，常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)診斷、治療不及時(shí)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，影響預(yù)后。目前研究顯示，機(jī)體中炎癥因子的變化水平與VAP患者的預(yù)后存在一定的聯(lián)系[7]。本研究通過(guò)分析老年重癥VAP患者血液中降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count, WBC）水平的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估其對(duì)老年重癥VAP患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值，為臨床改善老年重癥VAP患者預(yù)后提供可以參考的生物學(xué)指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2014年1月～2016年12月我院綜合ICU發(fā)生VAP感染的73例重癥老年患者資料，其中男48例，女25例，平均年齡（78±11.48）歲。根據(jù)患者診斷VAP后28d病情變化，將病情好轉(zhuǎn)、出院或轉(zhuǎn)出ICU的38例患者作為VAP存活組，將在觀察期內(nèi)死亡的35例患者作為VAP死亡組。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣患者X線胸片肺部出現(xiàn)新的病灶或原有病灶陰影增大，并至少需要以下兩個(gè)臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；③機(jī)械通氣48h后氣管分泌物培養(yǎng)出新的病原體[8]。

1.2 患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過(guò)60周歲；②機(jī)械通氣超過(guò)48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生VAP時(shí)存在其他部位的感染；②機(jī)械通氣后3d內(nèi)死亡；③癌癥患者；④使用免疫抑制劑的患者；⑤骨髓移植、器官移植和心臟搭橋手術(shù)后。

1.3 人口學(xué)和臨床資料收集收集兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、診斷為VAP前的插管時(shí)間等資料，在入住ICU后24h內(nèi)，對(duì)兩組患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。在診斷為VAP當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、血清PCT、CRP水平檢測(cè)，并在第3天、第7天重復(fù)檢測(cè)以上指標(biāo)。所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。PCT檢測(cè)正常參考值＜0.05ng/ml，CRP檢測(cè)正常參考值＜10mg/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)正常參考值為（3.5～9.5）×109/L。在患者入住ICU后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，并根據(jù)送檢結(jié)果調(diào)整用藥方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位間距[M（QL，QU）]表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。利用MedCalc 15.10繪制ROC曲線來(lái)判斷各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)VAP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP患者人口學(xué)和臨床特征指標(biāo)比較由表1可知，對(duì)兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、診斷VAP前插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入住ICU的老年重癥患者基礎(chǔ)疾病以呼吸衰竭為主，占死亡組患者的28.57%，占存活組患者的31.58%。其次為腦血管疾病，占死亡組患者的20.00%，占存活組患者的18.42%。VAP死亡組患者與存活組患者APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組VAP患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征比較

2.2 兩組VAP患者的檢出病原體分布如表2所示，VAP死亡組共檢出66株病原體，其中革蘭陰性菌50株，占75.76%；革蘭陽(yáng)性菌9株，占13.64%；真菌7株，占10.61%；在革蘭陰性菌中，檢出最多的為肺炎克雷伯菌，占27.27%；其次為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，分別占15.15%和18.18%。VAP存活組共檢出70株病原體，其中革蘭陰性菌52株，占74.29%；革蘭陽(yáng)性菌11株，占15.71%；真菌7株，占10.00%。在革蘭陰性菌中，檢出最多的為銅綠假單胞菌，占21.42%；其次為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，占比均為20.00%。

表2 兩組VAP患者檢出病原體分布和構(gòu)成比[n（%）]

2.3 兩組患者PCT、WBC、CRP水平動(dòng)態(tài)比較兩組患者在確診為VAP當(dāng)天，WBC、PCT、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著患者病情的發(fā)展，VAP存活組患者WBC7、PCT7、CRP7水平較第1天都有所下降，而VAP死亡組老年重癥患者3項(xiàng)指標(biāo)均維持較高水平。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者PCT水平在第3天、第7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； WBC水平在第7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者CRP水平第1天、第3天、第7天差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線下面積為0.808；PCT3 ROC曲線下面積為0.776；PCT7 ROC曲線下面積為0.846；WBC7 ROC曲線下面積為0.679，其診斷價(jià)值較低。見(jiàn)表4、圖1。

表3 兩組患者血清PCT、WBC、CRP 水平比較

表4 WBC、PCT、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的ROC曲線下面積

圖1 PCT、WBC預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線

VAP患者PCT3的診斷閾值為1.85ng/ml，靈敏性為80.00%，特異性為63.20%；PCT7的診斷閾值為1.25ng/ml,APACHEⅡ評(píng)分診斷閾值為17。PCT3與APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)，其靈敏性為85.71%，特異性為65.80%；PCT7與APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)，其靈敏性為94.29%，特異性為80.20%。見(jiàn)表5。

表5 PCT、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)VAP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是在重癥患者中最常見(jiàn)的護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥之一，可增加重癥患者的死亡率[2,3]。ICU患者病情危重，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，又多采用呼吸機(jī)建立人工氣道進(jìn)行治療，使呼吸道與外界相通，同時(shí)破壞了呼吸道的正常防御功能，故VAP發(fā)生率高[9]。老年VAP患者感染多以革蘭陰性菌為主要致病菌。本研究結(jié)果顯示，死亡組與存活組老年VAP患者的致病菌均以革蘭陰性菌為主，分別占75.76%和74.29%，革蘭陽(yáng)性菌分別占13.64%和15.71%，真菌分別占10.61%和10.00%。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌與鮑曼不動(dòng)桿菌為主要致病菌，病原體分布特點(diǎn)與相關(guān)報(bào)道[10，11]相似。主要原因是發(fā)生VAP的老年重癥患者常患有多種基礎(chǔ)疾病，多進(jìn)行侵入性操作治療，加上長(zhǎng)期反復(fù)使用多種抗菌藥物，易導(dǎo)致細(xì)菌感染。

APACHEⅡ評(píng)分是臨床上常用的評(píng)估重癥患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。本研究通過(guò)對(duì)生理學(xué)指標(biāo)和生物學(xué)標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者在確診為VAP后24h內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生存組APACHEⅡ評(píng)分在老年重癥患者診斷為VAP初期要低于死亡組，也就是APACHEⅡ評(píng)分較高時(shí)若發(fā)生VAP死亡機(jī)率會(huì)增加，APACHEⅡ評(píng)分的診斷閾值為17，靈敏性為77.14%，特異性為65.79%。

降鈣素原（procalcitonin,PCT）是人體主要的炎癥反應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志物之一。PCT為降鈣素前體，正常情況下主要由甲狀腺中的C細(xì)胞和肺組織中的K細(xì)胞分泌產(chǎn)生[12]。在健康人群中，PCT的水平非常低（＜0.01ng/ml），但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染情況時(shí)PCT的水平會(huì)迅速升高，特別是在機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)。研究證明[13]，當(dāng)發(fā)生膿毒血癥和敗血性休克時(shí)，PCT在機(jī)體中的水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。Tanriverdi等[14]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性的研究表明，通過(guò)觀察和評(píng)估發(fā)生VAP后患者第 1天、第3天、第7天（PCT1、PCT3、PCT7）的血清PCT動(dòng)態(tài)變化水平，可預(yù)測(cè)VAP患者的預(yù)后。Luyt等[15]研究指出，在VAP的病程發(fā)展過(guò)程中PCT水平是不斷下降的，但在VAP發(fā)生后的第1～7天若患者PCT水平較高，發(fā)生不良預(yù)后的機(jī)率較大。本研究顯示，重癥患者診斷為VAP后的第3天、第7天死亡組的PCT檢測(cè)水平高于存活組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Luyt等[15]的報(bào)道相似，說(shuō)明PCT可以在一定程度上反映患者在VAP發(fā)生后機(jī)體的不同生理狀態(tài)，可以作為與APACHEⅡ相似的臨床評(píng)估指標(biāo)。兩組老年重癥患者WBC水平在診斷為VAP后第7天差異性顯著，隨著抗菌藥物的持續(xù)使用和治療的不斷進(jìn)行，存活組VAP患者的WBC7、PCT7、CRP7水平較第1天都有所下降，而死亡組患者WBC水平卻持續(xù)保持在較高水平，這也在一定程度上提示兩組患者預(yù)后的不同。本研究還發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）水平在重癥患者診斷為VAP后的第1天、第3天、第 7天（CRP1、CRP3、CRP7），死亡組與存活組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CRP雖為臨床常用的炎癥因子，但其對(duì)預(yù)測(cè)VAP老年重癥患者預(yù)后作用不明顯，這與Tanriverdi等[14]的報(bào)道一致。由重癥老年患者WBC7、PCT3和PCT7 的ROC曲線可以看出，PCT3和PCT7的ROC曲線下面積分別為0.776和0.846，對(duì)重癥VAP老年患者預(yù)后具有中等評(píng)估價(jià)值。WBC7水平雖在存活組與死亡組之間差異明顯，但ROC曲線下面積僅為0.679，對(duì)重癥VAP老年患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值較低。本研究還顯示，PCT3診斷閾值為1.85ng/ml，診斷老年重癥VAP預(yù)后的靈敏性為80.00%，特異性為63.20%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.70%，陰性預(yù)測(cè)值為77.43%。PCT7診斷閾值為1.25ng/ml，診斷老年重癥VAP預(yù)后的靈敏性為85.70%，特異性為73.70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74.99%，陰性預(yù)測(cè)值為84.84%。PCT7對(duì)老年重癥VAP患者的預(yù)測(cè)能力高于PCT3。需要指出的是，無(wú)論是PCT3或PCT7，在預(yù)測(cè)老年VAP患者預(yù)后方面特異性并不優(yōu)異，但與APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)后其靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均有所升高，表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)能力，可見(jiàn)利用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合可更好的預(yù)測(cè)老年重癥VAP患者的預(yù)后。

綜上所述，老年重癥VAP患者體內(nèi)PCT 若持續(xù)保持高水平可提示出現(xiàn)死亡的可能性大，PCT可以作為預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展趨向的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。