蔡 靜，徐勝前，童 輝，王欣榮，滕玉竹，縱何香，徐建華

肌少癥是一種肌肉質(zhì)量減少并可能導(dǎo)致軀體功能降低的綜合征，導(dǎo)致肌少癥的因素很多，慢性炎癥是其中較常見的原因之一。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性滑膜炎為主要特征的自身免疫性、炎癥性疾病，RA患者中各種炎癥性的細(xì)胞因子水平如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β等的增高可能成為RA患者發(fā)生肌少癥的原因[1]。國外有研究顯示RA患者中肌少癥的發(fā)生率增高，但具體數(shù)據(jù)不盡相同；目前尚無中國RA患者中肌少癥發(fā)生率的報道，且肌少癥與RA患者病情間的關(guān)系尚不明確。

1 材料與方法

1.1病例資料430例RA患者來自2013年4月～2017年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院部，診斷均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男77例，女353例；年齡22～87(57.24±12.39)歲；平均體質(zhì)量(56.74±10.85)kg，平均身高(1.59±0.07)m。156例正常健康人作為對照組，均來自我院體檢中心，其中男30例，女126例，年齡27～81(56.8±11.6)歲，平均體質(zhì)量(57.19±11.05)kg，平均身高(1.59±0.08)m。兩組研究對象具有良好的可比性，組間年齡、體質(zhì)量、身高和性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：20121090)，所有研究對象參與本研究前簽署了書面知情同意書。

1.2臨床資料記錄由風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)師詳細(xì)檢查并記錄RA患者的一般項目：年齡、性別、病程等；疾病相關(guān)的臨床和實驗室指標(biāo)：關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factors,RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(cycli-citrullinated peptide，CCP)等，采用酶聯(lián)免疫吸附測定346例RA患者血清25-(OH)D水平，計算基于28個關(guān)節(jié)的疾病活動性積分(disease activity scores 28,DAS28)，采用健康評價問卷(health assessment questionnaire，HAQ)積分進(jìn)行日常生活能力評估，判斷關(guān)節(jié)功能(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)，攝雙手X線片，并進(jìn)行分期(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)，同時由兩名放射科醫(yī)師采用盲法對雙手X線片進(jìn)行Sharp評分。

1.3肌肉質(zhì)量測定及肌少癥判斷標(biāo)準(zhǔn)采用直接節(jié)段多頻率生物電阻抗測試法(DSM-BIA法，韓國Inbody720人體成分分析儀)測量所有研究對象各部位和總骨骼肌肉量。計算骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(Skeletal muscle mass index，SMI)：骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高(m)2，以SMI低于相應(yīng)族群青年人平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差作為診斷肌少癥的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

2.1RA患者和正常對照組間肌少癥的發(fā)生情況RA患者組平均SMI水平明顯低于正常對照組(P<0.000 1)，RA組符合肌少癥診斷患者236例，肌少癥發(fā)生率為54.9%，明顯高于對照組中肌少癥的發(fā)生率9.0%(14/156，P<0.000 1)，見表1。

2.2RA患者中有、無肌少癥組間相關(guān)疾病指標(biāo)的比較將RA患者有、無發(fā)生肌少癥分為兩組，結(jié)果顯示肌少癥RA組患者的年齡、病程、女性占比、HAQ評分、ESR、DAS28、Sharp評分均明顯高于無肌少癥RA組(P<0.05～0.0001)，肌少癥RA組患者血清25-(OH)D水平明顯低于無肌少癥RA組(P<0.0001)；RA患者中有、無肌少癥組間關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)X線片分期構(gòu)成比亦有明顯差異(P<0.05～0.000 1)。見表2。

2.3RA患者中低-中活動度、高活動度組間肌少癥的比較根據(jù)疾病活動度DAS28的分類標(biāo)準(zhǔn)將RA分為低-中活動組(DAS28≤5.1)和高活動組(DAS28>5.1)[4]；如表3所示：RA患者高活動組SMI、右上肢肌肉量、左上肢肌肉量、軀干肌肉量均明顯低于低-中活動度組(P<0.05～0.000 1)，而兩組間骨骼肌量、右下肢肌肉量和左下肢肌肉量水平無明顯差異(P>0.05)。RA患者高活動組肌少癥發(fā)生率(59.4%)則明顯高于低-中活動度組(47.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.256，P=0.022)。

表1 RA患者和正常對照組間SMI和肌少癥發(fā)生率的比較

表2 RA患者中有、無肌少癥組間相關(guān)疾病指標(biāo)的比較

表3 RA患者中低-中活動度、高活動度組間肌肉量的比較

表4 RA患者中發(fā)生肌少癥的多元回歸分析

2.4RA患者中SMI與各疾病指標(biāo)間的相關(guān)性RA患者中SMI與年齡(rs=-0.180，P<0.000 1)、病程(rs=-0.210，P<0.000 1)、關(guān)節(jié)功能(rs=-0.172，P<0.000 1)、關(guān)節(jié)X線片分期(rs=-0.279，P<0.000 1)、HAQ(rs=-0.205，P<0.000 1)、ESR(rs=-0.130，P=0.008)、DAS28(rs=-0.106，P=0.033)和Sharp評分(rs=-0.363，P<0.000 1)均呈負(fù)直線相關(guān)，SMI與血清25-(OH)D水平呈負(fù)直線相關(guān)關(guān)系(rs=0.163，P<0.000 1)，與其他指標(biāo)間無相關(guān)性(P>0.05)。

2.5RA患者發(fā)生肌少癥的Logistic回歸分析以年齡、性別(1=男，2=女)、病程、HAQ積分、DAS28積分、血清25-(OH)D水平、關(guān)節(jié)功能和雙手X線片分期為自變量，以RA患者是否發(fā)生肌少癥(0=無，1=有)為應(yīng)變量，采用Logistic Regression分析RA患者發(fā)生肌少癥的影響因素，結(jié)果顯示：年齡(P=0.001)、性別(P<0.0001)、DAS28(P=0.018)和X線片分期(P=0.028)均為RA患者發(fā)生肌少癥的危險因素，見表4。

3 討論

肌少癥可以理解為肌肉減少癥，2010 年老年肌少癥歐洲工作組 (EWGSOP )[5]和2011年國際肌少癥會議工作組 (ISCCWG )[6]對肌少癥的定義為骨骼肌質(zhì)量低下或肌肉力量降低或肌肉的功能減退?，F(xiàn)階段有關(guān)肌少癥的國內(nèi)外研究主要集中于內(nèi)分泌代謝病和骨質(zhì)疏松癥等領(lǐng)域。2013年Verschueren et al[7]研究結(jié)果顯示肌少癥患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險是無肌少癥者的3倍。2016年,吳佳佳 等[8]研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病組肌少癥發(fā)生率(24.2%)高于對照組(11.7%)，病程越長的糖尿病患者中肌少癥的發(fā)病率越高?？梢姡∩侔Y發(fā)生與糖尿病、骨質(zhì)疏松等有一定聯(lián)系。2017年麻璨琛 等[9]研究結(jié)果顯示RA患者肌少癥的發(fā)生、年齡和病程是RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素。但有關(guān)RA患者中肌少癥與病情之間的相關(guān)性研究，國內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)。

血清25-(OH)D水平是公認(rèn)的反映體內(nèi)維生素D狀態(tài)的指標(biāo)， 2014年本課題組的研究顯示：血清25-(OH)D水平與RA患者的疾病活動性指標(biāo)如關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間、ESR和HAQ均呈顯著負(fù)直線相關(guān)[13]。2017年本課題組還報道血清25-(OH)D水平與RA患者的骨質(zhì)疏松有關(guān)[9]；且血清25-(OH)D水平降低也與RA患者的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生有關(guān)[14]。血清25-(OH)D水平與RA患者肌少癥間的相關(guān)性研究少有報道，本研究顯示伴發(fā)肌少癥的RA組患者血清25-(OH)D水平明顯低于無肌少癥RA組，且RA患者SMI水平與血清25-(OH)D水平呈顯著正直線相關(guān)；這提示血清25-(OH)D也可能是RA患者發(fā)生肌少癥的一個不可忽視的內(nèi)在原因。

綜上所述，我國RA人群肌少癥患病率明顯增高，除了高齡和長病程與RA患者的肌少癥發(fā)生有關(guān)外，肌少癥的發(fā)生與RA患者的病情是也密切相關(guān)的，此外，血清25-(OH)D水平與RA患者肌少癥間的內(nèi)在聯(lián)系也值得進(jìn)一步深入的研究。在規(guī)范而有效地治療RA策略中，應(yīng)重視關(guān)節(jié)與骨骼以外的肌肉病變的存在和處理，從而更全面地改善和控制RA的病情，最大限度地改善RA患者的生活質(zhì)量。