朱 夢(mèng)，龔 磊，宋丹丹，馬婉婉，陳 芳，侯 賽，吳家兵

流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是由流行性感冒病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要通過飛沫途徑傳播，傳染性高。流感發(fā)病率在法定傳染病報(bào)告中占據(jù)首位，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人體健康帶來嚴(yán)重的影響[1-2]。近年來，世界不同地方出現(xiàn)了新型流感，如H5N1、H7N9等高致病性禽流感，對(duì)動(dòng)物和人的危害性極大，具有發(fā)病急和死亡率高的特點(diǎn)。目前，我國流感與新型流感防控雖然取得了一定成績，但目前流感監(jiān)測(cè)工作由于經(jīng)費(fèi)限制，工作較被動(dòng)，國內(nèi)已有的流感監(jiān)測(cè)預(yù)警模型研究[3-4]都是建立在以往發(fā)生流感的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對(duì)流感與新型流感暴發(fā)早期預(yù)警作用有限。該研究旨在通過應(yīng)用德爾菲法初步構(gòu)建流感與新型流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系，為流感與新型流感早期防控工作提供參考。

1 材料與方法

1.1專家選取選取原則：熟悉流感防控知識(shí)，在該領(lǐng)域工作至少10年以上，有一定知名度；副高及以上職稱；了解德爾菲法。根據(jù)選取原則，共邀請(qǐng)21名專家，專家來自食品衛(wèi)生、急性傳染病防控、計(jì)劃免疫、衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生計(jì)生行政等部門，專業(yè)領(lǐng)域包含流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、衛(wèi)生計(jì)生行政、臨床和動(dòng)物疫病。

1.2方法

1.2.1德爾菲法問卷設(shè)計(jì) 通過中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，檢索國內(nèi)外流感與新型流感相關(guān)文獻(xiàn)，查閱國家衛(wèi)生計(jì)生委、中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)頒布的《全國流感監(jiān)測(cè)方案》等文件，了解流感與新型流感早期監(jiān)測(cè)預(yù)警知識(shí)，尋找流感與新型流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)的選擇依據(jù)，并根據(jù)流感防控工作現(xiàn)狀與經(jīng)驗(yàn)，最終制定德爾菲法問卷。

1.2.2德爾菲法 德爾菲法通常采用郵寄、郵件等方式將問卷發(fā)送給專家，從而征詢專家意見，特點(diǎn)是匿名反饋、反復(fù)進(jìn)行。實(shí)施步驟：① 根據(jù)研究項(xiàng)目內(nèi)容和專家選取原則，確定專家小組，人數(shù)一般為8～20人；② 向各位專家發(fā)送問卷，并附上研究背景材料，邀請(qǐng)各位專家認(rèn)真、完整地填寫問卷，同時(shí)專家可以提出自己的意見，并說明依據(jù)和理由；③ 回收各位專家填寫的問卷，對(duì)第一輪專家提出的意見進(jìn)行初步整理，再分發(fā)給每位專家，以便專家比較自己同其他專家的不同意見，從而調(diào)整自己的意見；④ 發(fā)送第二輪問卷，專家填寫二輪問卷，并提供修改意見及依據(jù)；⑤ 回收二輪專家問卷，并將專家意見進(jìn)行整理分析。如有必要，可重復(fù)以上步驟，直至各位專家意見趨于一致。

1.2.3評(píng)價(jià)德爾菲法專家咨詢結(jié)果的指標(biāo)

1.2.3.1 專家積極系數(shù) 專家意見積極系數(shù)反應(yīng)專家對(duì)研究的關(guān)心程度，用問卷回收率來表示(回收問卷數(shù)/問卷總數(shù))。

1.2.3.3 專家權(quán)威系數(shù) 專家判斷依據(jù)用Ca表示，專家熟悉程度用Cs表示，專家權(quán)威系數(shù)用Cr表示，專家權(quán)威系數(shù)與專家判斷依據(jù)和熟悉程度有關(guān)，即Cr=(Ca+Cs)/2。

1.2.3.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)反應(yīng)專家意見的一致性，是研究結(jié)果的可信程度指標(biāo)[5]。首先，計(jì)算某個(gè)指標(biāo)得分的等級(jí)和均數(shù)，再根據(jù)公式計(jì)算出結(jié)果即可。實(shí)際研究中，通過計(jì)算肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's Wa，W)來表示專家協(xié)調(diào)系數(shù)。

(1)當(dāng)同一指標(biāo)得分的等級(jí)(秩次)都不相同時(shí)，W的計(jì)算公式：

(2)當(dāng)有相同秩次時(shí)，W的計(jì)算公式：

式中N為被評(píng)的指標(biāo)數(shù)；K為專家人數(shù)；S為每個(gè)被評(píng)對(duì)象所評(píng)等級(jí)之和Ri與所有這些和的平均數(shù)的離差平方和，即當(dāng)專家意見完全一致時(shí)，S取得最大值?？梢?，和諧系數(shù)是實(shí)際求得的S與其最大可能取值的比值，故0≤W≤1。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況本研究共邀請(qǐng)21名專家參與，專家來自中國CDC、安徽省衛(wèi)生計(jì)生委、安徽省CDC、上海市CDC及安徽省部分地市CDC。專家年齡均在40～55歲，專業(yè)領(lǐng)域：流行病學(xué)專家占47.62%(10/21)；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)專家占19.05%(4/21)；衛(wèi)生計(jì)生行政部門人員占14.29%(3/21)；臨床專家占9.52%(2/21)；動(dòng)物疫病專家占9.52%(2/21)。

2.2專家積極系數(shù)本研究第一輪發(fā)出21份問卷，回收21份有效問卷，專家積極系數(shù)為100.00%；第二輪發(fā)出18份問卷，回收有效問卷17份，專家積極系數(shù)為94.44%。

2.3專家權(quán)威系數(shù)專家權(quán)威系數(shù)與專家判斷依據(jù)和熟悉程度有關(guān)(見1.2.3.3)，見表1。

表1 兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.4專家協(xié)調(diào)系數(shù)兩輪專家咨詢結(jié)束，結(jié)果顯示專家協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩輪德爾菲法專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)表

2.5指標(biāo)篩選根據(jù)界值篩選法，第一輪和第二輪指標(biāo)體系的界值計(jì)算結(jié)果見表3、4。

表3 第一輪指標(biāo)體系篩選界值表

表4 第二輪流感、新型流感指標(biāo)體系篩選界值表

2.6流感和新型流感早期預(yù)警指標(biāo)體系根據(jù)界值篩選法，第一輪剔除二級(jí)指標(biāo)18個(gè)；第二輪剔除流感二級(jí)指標(biāo)6個(gè)，剔除新型流感一級(jí)指標(biāo)1個(gè)，二級(jí)指標(biāo)6個(gè)。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，最終確定流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)9個(gè)，二級(jí)指標(biāo)40個(gè)；新型流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)8個(gè)，二級(jí)指標(biāo)40個(gè)，具體指標(biāo)見表5。

3 討論

3.1構(gòu)建流感與新型流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系的必要性及價(jià)值流感病毒傳染性很強(qiáng)，幾乎每一年都會(huì)在世界不同的地方引發(fā)流行，嚴(yán)重危害人類健康[6]，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于流感病毒變異快，近年來出現(xiàn)一些新型流感，新型流感具有高致病性。新型流感病毒攻擊人體呼吸系統(tǒng)，引起肺部實(shí)變，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，病死率較高[7-8]。流感發(fā)病率居高不下，而新型流感的出現(xiàn)，給流感防控工作帶來更大的挑戰(zhàn)。在目前有限的財(cái)力和人力條件下，流感防控工作需改變傳統(tǒng)工作模式，創(chuàng)新工作方式，提高工作效率。構(gòu)建流感與新型流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系可將流感防控工作由傳統(tǒng)被動(dòng)監(jiān)測(cè)變?yōu)橹鲃?dòng)監(jiān)測(cè)，通過早期預(yù)警指標(biāo)體系，及時(shí)做好流感與新型流感的預(yù)警信息發(fā)布，及時(shí)采取早期防控措施。

3.2德爾菲法構(gòu)建流感與新型流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)德爾菲法專家咨詢是一個(gè)系統(tǒng)、迭代的匿名互動(dòng)過程[9-10]，在每一輪專家咨詢過程中，專家匿名填寫問卷。專家之間不可討論，直至專家們達(dá)成共識(shí)。德爾菲法適用于探索、理論構(gòu)建涉及復(fù)雜的多學(xué)科問題，特別是對(duì)新的焦點(diǎn)或未來趨勢(shì)的分析[11]。

選擇有代表性的專家小組，是德爾菲法構(gòu)建指標(biāo)體系成功的關(guān)鍵[12]。本研究選擇的專家年限均在10年以上，對(duì)研究課題比較熟悉，在專業(yè)領(lǐng)域有一定的知名度。研究兼顧了所涉及的各領(lǐng)域，保證研究課題得到全面的分析。

表5 流感、新型流感暴發(fā)的早期預(yù)警指標(biāo)體系

專家權(quán)威系數(shù)與專家熟悉程度和判斷依據(jù)有關(guān)，既往研究[13]表明，專家權(quán)威系數(shù)在0.70以上為好，且專家權(quán)威程度越高，預(yù)測(cè)精度也越高。本次研究，兩輪權(quán)威系數(shù)均在0.75以上，研究結(jié)果可靠性高。

專家協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家意見的一致性，可用來判斷專家意見是否達(dá)成共識(shí)。研究中專家協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，新型流感的專家協(xié)調(diào)系數(shù)高于流感，一級(jí)指標(biāo)專家協(xié)調(diào)性好于二級(jí)指標(biāo)，二輪專家協(xié)調(diào)性好于一輪，專家意見趨于一致，指標(biāo)體系得到了專家們的普遍認(rèn)可。

本研究嚴(yán)格按照德爾菲法專家咨詢步驟進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果合理，最終篩選出流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)9個(gè)，二級(jí)指標(biāo)40個(gè)；新型流感暴發(fā)早期預(yù)警指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)8個(gè)，二級(jí)指標(biāo)40個(gè)。研究結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性、可接受性，能夠?yàn)榱鞲信c新型流感早期預(yù)警防控工作提供參考。