鄧權(quán)亮 胡乃青 張瑜 李利華

【摘要】本文報(bào)道了1例46歲女性患者，2次在外院診斷為急性冠脈綜合征和心力衰竭，療效不佳。后于本院查體及影像學(xué)檢查提示左上腹腹主動(dòng)脈旁占位，測(cè)甲氧基去甲腎上腺素顯著增高，行手術(shù)切除包塊，術(shù)后確診為副神經(jīng)節(jié)瘤。

【關(guān)鍵詞】副神經(jīng)節(jié)瘤；急性冠脈綜合征；心力衰竭

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.09..02

【Abstract】A 46-year-old women manifested as recurrent acute coronary syndrome and heart failure was underdiagnosed in other hospital.After referred to our department，physical examination and radiological examination indicated a mass near abdominal artery in left upper quadrant.Plasma normetanephrine was elevated significantly.She received laparoscopy-assisted surgery，and was finally diagnosed as paraganglioma by pathology.

【Key words】Paraganglioma；Acute coronary syndrome；Heart failure

副神經(jīng)節(jié)瘤（Paraganglion，PGL）好發(fā)于腹部，多在腹主動(dòng)脈旁。瘤體可持續(xù)或間斷地釋放大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類激素。該病臨床表現(xiàn)各異，典型患者可表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴頭痛、心悸、出汗、面色蒼白等，亦可引起兒茶酚胺心肌病、嚴(yán)重心律失常、休克、急性冠脈綜合征、急性左心衰等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥[1-5]。

本科近期收治1名PGL患者，2次在外院誤診為急性冠脈綜合征和心力衰竭，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，46歲，因“胸痛2月，胸悶、心悸1月余”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴全身乏力、出汗、四肢冰涼，持續(xù)數(shù)分鐘胸痛可自行緩解，自訴曾出現(xiàn)血壓偏低（具體數(shù)值不詳）。上訴癥狀時(shí)輕時(shí)重，偶伴頭痛、頸肩部酸痛、緊張、煩躁不安等。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行心肌酶檢查未見(jiàn)明顯異常。行心電圖檢查示：1、竇性心動(dòng)過(guò)速；2、下壁、廣泛前壁心肌梗死。心臟彩超檢查示：1、左房稍增大，主動(dòng)脈硬化聲像，二尖瓣少量返流，左室前壁心尖部運(yùn)動(dòng)幅度減弱（心肌缺血），左室收縮功能正常，舒張功能降低，心動(dòng)過(guò)速；主動(dòng)脈弓、腹主動(dòng)脈未見(jiàn)異常聲像。診斷為：急性冠脈綜合征，心功能Ⅳ級(jí)，缺血性腦血管病，肺栓塞待排。進(jìn)一步行雙腎及雙腎上腺平掃+增強(qiáng)檢查示：1、脾大；2、右側(cè)胸腔少量積液；3、雙側(cè)腎上腺及雙腎未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超示：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，肝、胰、脾、雙腎未見(jiàn)異常聲像。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌供血不足。高血壓四項(xiàng)示：腎素33.6 pg/mL，血管緊張素Ⅱ 218.58 pg/mL，醛固酮 801.41 pg/mL。甲狀腺功能未見(jiàn)異常。行冠脈造影檢查示：均衡型，左冠前降支第一對(duì)角支中段狹窄60～70%；RCA：內(nèi)膜不光滑。于前降支第一對(duì)角支中段狹窄病變處行PTCA治療，同時(shí)予抗凝、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)心肌、抑酸護(hù)胃、改善微循環(huán)等治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)四肢無(wú)力。

1月前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、胸悶，伴全身大汗、乏力，四肢抽搐，隨即意識(shí)喪失。再次被急送至同一家醫(yī)院，心電圖檢查示：竇性心律，室性期前收縮二聯(lián)律，ST-T改變（ST段：V2-V5壓低0.1～0.3 mv；T波：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6倒置），QT間期延長(zhǎng)。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.48×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89%。高血壓四項(xiàng)示：腎素27.95 pg/mL，血管緊張素Ⅱ>450 pg/mL，醛固酮 284.64 pg/mL。復(fù)查心臟彩超示：左房稍增大，二尖瓣少量返流，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱（心肌缺血），左室收縮功能正常，舒張功能降低。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。顱腦及胸部CT未見(jiàn)異常。經(jīng)顱多普勒：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及后動(dòng)脈血流速度增快（血管痙攣、右側(cè)血管狹窄可能）。雙下肢動(dòng)脈血管彩超未見(jiàn)異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖仍提示：ST段壓低，T波倒置，廣泛性心肌供血不足。再次診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，PTCA術(shù)后，予冠心病二級(jí)預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗心律失常、活血化瘀、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療后，血壓控制可，心悸緩解。出院后患者仍覺(jué)四肢乏力，夜間需高枕臥位。

本科入院前4天患者無(wú)誘因出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，于本院急診科行心梗五項(xiàng)檢查示：BNP：1780 pg/mL，心肌酶學(xué)正常，隨即予利尿治療后收住入院。入院后查體示：P：103次/分，BP：135/85 mmHg，全身無(wú)浮腫，頸靜脈充盈正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界大小正常，HR103次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。左上腹可觸及一直徑約55 cm包塊，邊緣光滑，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度稍差，搏動(dòng)明顯，與周圍組織無(wú)粘連。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，四肢冰冷。

入院后心肌酶正常，BNP825 pg/mL，AST 162 U/L，大便常規(guī)、凝血全套、二氧化碳結(jié)合力、OGTT、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物等未見(jiàn)明顯異常。血脂：TC 7.66 mmol/L，TG 1.77 mmol/L，LDL-C 4.98 mmol/L。心電圖示：V2-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mv，V1-6 T波倒置。心臟彩超示：1.左心擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量反流；2.心臟舒張功能降低，收縮功能正常；3.肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣少量反流。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈硬化并左側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成聲像。胸腹部大血管示：1.腹主動(dòng)脈未見(jiàn)異常聲像；2.左上腹低回聲包塊聲像（性質(zhì)待查）。腹部彩超示：膽囊結(jié)石聲像。動(dòng)態(tài)心電圖示：1.竇性心律；2.個(gè)別室性早搏；3.間歇性二度I型AVB，4.ST-T改變。進(jìn)一步行中腹部CT平掃+增強(qiáng)示：1.左上腹腹主動(dòng)脈旁占位，副神經(jīng)節(jié)瘤與其他腫瘤性病變待鑒別，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.膽囊陰性結(jié)石可能（見(jiàn)圖1）。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：24小時(shí)總的均值147/87 mmHg，白天均值153/90 mmHg，夜間均值137/81 mmHg。

結(jié)合患者病史特點(diǎn)、體格檢查及影像學(xué)資料，考慮為副神經(jīng)節(jié)瘤。進(jìn)一步行血漿兒茶酚胺檢查示：腎上腺素41.06 pg/mL（0-100），去甲腎上腺素5701.81 pg/mL（0-600），多巴胺199.11 pg/mL（0-100）。臥位血漿醛固酮193.58 pg/mL，腎素活性43.26ng/mL/hr，ARR 0.45；立位血漿醛固酮184.37 pg/mL，腎素活性19.09 ng/mL/hr，ARR 0.97。甲氧基腎上腺素（MN）<0.08 nmol/L（≤0.50），甲氧基去甲腎上腺素（NMN）10.49 nmol/L（≤0.90）?；颊唠S后確診副神經(jīng)節(jié)瘤，加用特拉唑嗪片控制血壓，并完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。2周后于本院泌尿外科行左上腹腹主動(dòng)脈旁包塊切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示：灰黃色結(jié)節(jié)狀組織一塊，大小54.54 cm，包膜完整。免疫組化結(jié)果顯示：CgA（+），Ki-67（+2%），S-100（支持細(xì)胞+），Syn（+），CD117（-），CD34（-），CK-P（-），證實(shí)為副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后患者血壓、心率正常，無(wú)心悸、胸痛、氣促、四肢冰冷等發(fā)作，多次復(fù)查心電圖示ST段壓低消失和倒置T波逐漸變淺。建議進(jìn)一步行PGL相關(guān)基因檢測(cè)，但患者及家屬拒絕。

2 討 論

副神經(jīng)節(jié)瘤臨床上非常少見(jiàn)，而副神經(jīng)節(jié)瘤以反復(fù)急性冠脈綜合征和心衰為首發(fā)表現(xiàn)的更加罕見(jiàn)。本例患者兩次在外院以急性冠脈綜合征和心衰收住入院，并曾行冠脈造影檢查，但并未關(guān)注心悸、頭痛、出汗以及血壓波動(dòng)等情況，亦未進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，過(guò)度依賴各種輔助檢查，從而導(dǎo)致漏診。雖然患者在外院接受規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防并行冠脈PTCA治療，但因并未從根本上解決病因，所以癥狀反復(fù)發(fā)作?；颊叽_診為副神經(jīng)節(jié)瘤并行手術(shù)治療，術(shù)后臨床癥狀迅速緩解。

副神經(jīng)節(jié)瘤導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)病主要與兒茶酚胺的直接心臟毒性有關(guān)。另外，一些證據(jù)顯示過(guò)多的兒茶酚胺分泌可導(dǎo)致冠脈痙攣，脂質(zhì)動(dòng)員增強(qiáng)，能量代謝紊亂，細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞內(nèi)鈣超載等[6]。此外，氧化應(yīng)激和兒茶酚胺氧化產(chǎn)物也與心肌受損有關(guān)[7-8]。

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤可誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤危象，可導(dǎo)致急性冠脈綜合征、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。目前部分臨床工作者缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，不注重基本的問(wèn)診及體格檢查，容易誤診及漏診。在臨床上，若發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征或心衰患者伴有血壓波動(dòng)大、心悸、頭痛、出汗、面色蒼白等表現(xiàn)，應(yīng)注意排外嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：王雨辰