李文第 包漢康

[摘要]目的 探究不同手術時機腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的效果。方法 回顧性分析我院2016年2月～2017年2月應用腹腔鏡切除術治療的82例急性結石性膽囊炎患者資料，將其按照不同的手術時機分為A組（44例，在發(fā)病72 h予以腹腔鏡膽囊切除術治療）、B組（38例，在發(fā)病超過72 h內予以腹腔鏡膽囊切除術治療），分析治療結果。結果 A組術后排氣時間、平均住院時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于 B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者的中轉開腹率[2.27%（1/44）]低于B組[15.79%（6/38）]，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.771，P=0.029<0.05）。結論 急性結石性膽囊炎患者在發(fā)病72 h內予以腹腔鏡膽囊切除術治療，并發(fā)癥少，安全性高，可促進患者術后恢復，降低中轉開腹率。

[關鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術；急性結石性膽囊炎；手術時機；并發(fā)癥

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（c）-0040-03

Effect comparison of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute calculous cholecystitis at different operation timing

LI Wen-di BAO Han-kang

Department of the First Surgery，the Second People′s Hospital of Huidong County in Guangdong Province，Huidong 516351，China

[Abstract]Objective To explore the results of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis at different operation times.Methods The data of 82 patients with acute calculous cholecystitis undergone laparoscopic resection in our hospital from February 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed.They were grouped according to different surgical timings.In group A （n=44），the surgery was performed within 72 hours after onset，while in group B （n=38），the laparoscopic cholecystectomy was performed over 72 hours after onset.The therapeutic effect was analyzed.Results The postoperative exhaust time and average hospitalization time in group A were shorter than those in group B，the differences were statistically significant （P<0.05）.The complication rates of patients in group A were lower than those in group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The conversion rate to laparotomy of patients in group A was （2.27%[1/44]） lower than that in group B （15.79%[6/38]），and the difference was statistically significant（χ2=4.771，P=0.029<0.05）.Conclusion For patients with acute calculous cholecystitis，performace of laparoscopic cholecystectomy within 72 hours of onset has advantages of few complications，high safety，promotion of postoperative recovery，and decrease of conversion to laparotomy rate.

[Key words]Laparoscopic cholecystectomy；Acute calculous cholecystitis；Operation timing；Complications

急性結石性膽囊炎是臨床一種急性炎癥，主要是由結石將膽囊管阻塞，導致膽汁在膽囊內滯留，進而引發(fā)細菌感染，造成該疾病的發(fā)生[1]。急性結石性膽囊炎手術治療是臨床的首選治療方式[2]。隨著腹腔鏡的完善，腹腔鏡膽囊切除術已經成為該疾病的重要治療方式之一，并取得顯著的療效，得到患者的一致認可，但是關于手術時機選擇尚未給出明確的定論。本研究回顧性分析82例應用腹腔鏡膽囊切除術治療患者的資料，并將不同的手術時機分組，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年2月我院的82例應用腹腔鏡切除術治療急性結石性膽囊炎患者，按照不同的手術時機分為A組（44例）、B組（38例），上述患者對本次研究內容均明確，簽署知情同意書，且該研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。A組：男27例，女17例；年齡22～67歲，平均（48.7±2.6）歲；結石平均大?。?.2±0.3）cm。B組：男24例，女14例；年齡24～75歲，平均（48.5±2.4）歲；結石平均大?。?.3±0.4）cm。上述患者表現為不同程度的嘔吐、惡心、疼痛等癥狀，且無嚴重的肝、腎等基礎疾病，無惡性腫瘤以及感染性疾病患者，剔除哺乳和妊娠期的婦女，所有患者均符合手術指征，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均實施腹腔鏡膽囊切除術治療，A組患者發(fā)病72 h內實施手術治療，B組患者發(fā)病72 h后實施手術治療，具體的治療方法如下。予以患者全身麻醉，麻醉成功后，建立CO2氣腹，保證腹壓范圍在12～14 mmHg，使患者處于頭高腳低狀態(tài)，取左側臥位，行三孔法進行手術治療。在患者的臍上緣、右鎖骨中線肋下距離1.5 cm處以及患者劍突下距離1.0 cm處分別進行穿刺，將腹腔鏡、套管針分別置入，在腹腔鏡下，對腹腔予以全面的探查，并對患者的炎癥程度、粘連情況等癥狀予以評估，將Calot三角解剖，將膽囊管游離，使Calot三角完全暴露，夾閉膽囊管近端和遠端動脈，如果發(fā)現膽囊張力過高，可以先進行穿刺引流，予以適當減壓，并充分止血，然后將膽囊取出；如果患者粘連程度過重，導致Calot三角解剖不清晰，或者在手術中出血量較大，不能予以有效控制，可以采取中轉開腹手術治療，用生理鹽水對腹腔進行反復沖洗，術后放置引流管，并將切口常規(guī)閉合，予以抗生素預防感染的發(fā)生。

1.3統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者排氣時間、平均住院時間的比較

A組術后排氣時間、平均住院時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于 B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者中轉開腹率的比較

A組患者的中轉開腹率[2.27%（1/44）]低于B組[15.79%（6/38）]，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.771，P=0.029<0.05）。

3討論

急性結石性膽囊炎在臨床外科十分常見，發(fā)病主要原因是膽囊內結石將膽管堵塞，導致膽汁不能順利流出，在膽囊內堆積，進而損傷膽囊內膜組織形成的一種炎癥[3]。相關研究報道顯示，部分急性結石性膽囊炎患者發(fā)病是受到細菌感染所致，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌最為常見[4]。隨著醫(yī)學水平的發(fā)展，腹腔鏡在臨床的應用也越來越多，但早期腹腔鏡在急性結石膽囊炎的治療中應用并不廣泛，其原因包括兩個方面：①在進行腹腔鏡手術中，易對膽囊周圍組織造成損傷，且患者病情復雜，會出現中轉開腹治療，對患者傷害較大；②對于急性結石性膽囊炎，因膽囊出現嚴重充血水腫，導致膽囊三角解剖不清晰，增加了手術的難度，且易導致多種并發(fā)癥的發(fā)生[5]。近年來，腹腔鏡技術在不斷的完善、成熟，應用經驗也隨之豐富，在急性結石性膽囊炎的治療中也開始增多，但是針對腹腔鏡膽囊切除治療的手術時機選擇仍備受爭議。

針對腹腔鏡膽囊切除的治療手術時機選擇方面，部分學者認為患者在進食后，增加了膽囊的收縮力，導致膽囊內結石發(fā)生移動，容易嵌頓于膽囊頸或進入膽總管等部位，對黏膜造成極大的損傷，且膽汁不能順暢排出，易致使病原菌逆行進入膽囊，引起急性膽囊炎及膽源性胰腺炎的發(fā)生，如果治療不及時，則會導致膽囊穿孔、壞疽甚至重癥胰腺炎等不良事件的發(fā)生，對患者的生命產生極大的威脅，因此，需要盡快予以手術治療[6]。部分學者認為予以患者早期治療，是因為發(fā)病早期，組織水腫明顯，促進了膽囊壁、肝床之間的剝離，如果炎癥消退后，則增加了膽囊壁剝離的難度，易造成膽囊三角解剖結構的改變，增加了手術的風險性[7]。部分學者認為對于急性結石性膽囊炎患者，在基礎治療后，可以對病情的進一步發(fā)展予以一定的控制，因此，更主張在病情得到控制后，進行擇期手術治療[8]。

在本次研究中，A組術后排氣時間、平均住院時間等指標均比B組短，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示急性結石性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h內予以腹腔鏡膽囊切除術治療的效果更佳，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低中轉開腹率，利于患者術后排氣，對患者的康復具有積極的作用效果，因此筆者認為對于急性結石性膽囊炎患者可以盡早予以腹腔鏡膽囊切除術治療。在治療過程中，需要注意的問題包括以下幾點：①對于存在嚴重粘連患者，必須將膽囊完全暴露后再繼續(xù)操作，保證手術視野的清晰；②準確判斷膽囊管、膽囊動脈等形態(tài)、位置等，防止造成不必要的損傷；③如果患者膽囊壁充血過于嚴重，可以先進行減壓，再進行手術操作[9]。對于中轉開腹，一般多是具有下述情況需進行中轉開腹治療，①患者腹腔粘連過于廣泛，導致不能正確解剖膽囊三角；②懷疑有膽道損傷患者；③手術術野出血，出血量無法控制[10]。

綜上所述，急性結石性膽囊炎患者在應用腹腔鏡膽囊切除術治療過程中，予以早期的手術治療，安全性高，中轉開腹率低，利于患者術后的康復，在臨床治療中具有重要的應用價值。

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（收稿日期：2018-03-02 本文編輯：白 婧）