鄧瑋瑜，增勝田，吳秀娟

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院腦病科，廣東 佛山 528399)

陣發(fā)性房顫是心房顫動(dòng)的亞型，是常見的心律失常之一，主要由多重折返小波引起的快速性房性心律失常，發(fā)作時(shí)房性心率可達(dá)350～600次/min。由于心房心率較快，心室傳導(dǎo)系統(tǒng)只能接受心房部分下傳的沖動(dòng)，發(fā)作時(shí)心房傳導(dǎo)的電沖動(dòng)快而紊亂，此時(shí)心室率可達(dá)120～180次/min，且節(jié)律不規(guī)則，可伴有胸悶、心悸、眩暈等表現(xiàn)。多數(shù)患者可在出現(xiàn)癥狀后48 h內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，7 d內(nèi)自行轉(zhuǎn)為竇性心律，部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為永久性房顫[1-2]。我國目前正處于老齡化加速發(fā)展階段，老年人群比例不斷增加，老年患者身體機(jī)能處于退化階段。由于陣發(fā)性房顫致使血液湍流引起血栓的形成，栓子脫落后容易引流缺血性腦卒中等并發(fā)癥。當(dāng)腦卒中患者伴陣發(fā)性房顫時(shí)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療，將增加患者致殘及致死幾率，嚴(yán)重危害老年患者生命安全[3-4]。目前診斷陣發(fā)性房顫主要通過心電圖來完成，但常規(guī)心電圖只能捕捉患者較短時(shí)間段的情況[4]，若患者處于未發(fā)病狀態(tài)，則不能對(duì)其進(jìn)行有效的分析[5]。P波離散度是心房?jī)?nèi)部位存在依從性非均質(zhì)性電活動(dòng)的結(jié)果[6]，是預(yù)測(cè)房性心律失常的一個(gè)新指標(biāo)[2,7]。本研究就P波離散度和患者血液學(xué)指標(biāo)對(duì)于老年患者陣發(fā)性房顫的診斷及相關(guān)性分析，以期為腦卒中伴陣發(fā)性房顫的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2015年6月至2017年6月收治的71例缺血性腦卒中患者的臨床資料，按照是否合有陣發(fā)性房顫分為觀察組(伴有房顫，n=43)和對(duì)照組(不伴有房顫，n=28)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均>45歲；入院前經(jīng)頭部MRI或腦血管造影診斷為缺血性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中患者；有原發(fā)性心瓣膜?。话橛袊?yán)重的肝腎功能障礙；惡性腫瘤患者；臨床資料不全患者。

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、血壓、血糖、合并高血脂、吸煙比例及飲酒比例等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 P波離散度的測(cè)定

陣發(fā)性房顫患者待轉(zhuǎn)復(fù)后24 h內(nèi)及對(duì)照組測(cè)定12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。待受試者休息10 min以上取平臥位，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄，(紙速25 mm/s，增益10 mm/mV)，每份心電圖記錄10個(gè)心動(dòng)周期，P波的起點(diǎn)和終點(diǎn)分別定義為P波最初斜坡與等電位線的交叉點(diǎn)、P波最后斜坡與等電位線的交叉點(diǎn)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量3個(gè)P波，取其平均值作為該導(dǎo)聯(lián)P波的時(shí)限。12導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限測(cè)定后找出各導(dǎo)聯(lián)中最大P波時(shí)限(Pmax)和最小P波時(shí)限(Pmin)，P波離散度=Pmax-Pmin。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者P波離散度平均值；比較兩組患者血清腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、D-2聚體水平。采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，觀察P波離散度和血清BNP、D-2聚體水平相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者P波離散度、BNP和D-2聚體水平的比較

觀察組患者的P波離散度、BNP和D-2聚體水平均高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)觀察組對(duì)照組t值P值P波離散度45.35±8.5036.60±8.024.333<0.01BNP422.37±98.51340.95±89.123.531<0.01D-2聚體56.15±19.3935.64±12.524.598<0.01

2.2 P波離散度、BNP、D-2聚體對(duì)缺血性腦卒中合并陣發(fā)性房顫的診斷價(jià)值分析

如表3及圖1，根據(jù)ROC曲線分析顯示，以41.62為截點(diǎn)值，P波離散度診斷缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫的敏感性為78.57%，特異性為79.07%，曲線下面積為0.819，其結(jié)果優(yōu)于BNP、D-2聚體。

表3 P波離散度、BNP、D-2聚體對(duì)缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫的診斷價(jià)值分析

指標(biāo)診斷分界點(diǎn)曲線下面積敏感性(%)特異性(%)P波離散度41.620.81978.5779.07BNP337.40.73357.1483.72D-2聚體44.490.79282.1469.77

2.3 P波離散度與血清BNP、D-2聚體水平的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫患者P波離散度與BNP(r=0.717，P<0.01)及D-2聚體(r=0.788，P<0.01)呈現(xiàn)正相關(guān)。見圖2。

3 討論

老年人群機(jī)體衰退，體質(zhì)較差，可發(fā)生多種心臟疾病，而陣發(fā)性房顫是常見的心律失常之一，左房附壁血栓的脫落是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因之一，其致殘、致死率較高，臨床較為重視[8]。目前診斷陣發(fā)性房顫的主要手段為常規(guī)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖，由于常規(guī)心電圖檢查時(shí)間短，對(duì)周圍環(huán)境要求較小，臨床上應(yīng)用較為普遍[9]，但常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于陣發(fā)性房顫診斷率不高，故而臨床價(jià)值不高。對(duì)于缺血性腦卒中伴有陣發(fā)性房顫患者常選用24 h動(dòng)態(tài)心電圖，相對(duì)于12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖診斷率有所提高，但由于該檢查花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，且花費(fèi)較高，因而限制了其臨床大規(guī)模應(yīng)用[10]。由于陣發(fā)性房顫發(fā)病持續(xù)時(shí)間短、癥狀不典型等原因，臨床中對(duì)于缺血性腦卒中患者伴有陣發(fā)性房顫診斷較為困難[11]，故而缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫患者的預(yù)后及再發(fā)率較高，P波離散度是心房?jī)?nèi)部位存在依從性非均質(zhì)性電活動(dòng)的結(jié)果[12]。Yoshizawa等[13]認(rèn)為P波離散度可成為預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的體表心電圖的一個(gè)新指標(biāo)。D-二聚體是人體交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性產(chǎn)物，其水平升高表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)，機(jī)體凝血酶增加，提示血栓前狀態(tài)。陣發(fā)性房顫患者嚴(yán)重的并發(fā)癥是附壁血栓形成和脫落，心房房顫發(fā)作造成心肌細(xì)胞牽拉及血流動(dòng)力學(xué)紊亂造成附壁血栓形成，常伴隨血清BNP和D-2聚體升高[14-15]，故而本研究探討患者P波離散度和血清BNP和D-2聚體對(duì)于診斷缺血性腦卒中合并陣發(fā)性房顫的價(jià)值及相關(guān)性。

研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的P波離散度、BNP和D-2聚體水平均高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明對(duì)于診斷缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫，P波離散度能較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫，與龐占琪等[16]的研究相符合。觀察組患者血清BNP和D-2聚體指標(biāo)升高，提示缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與心肌細(xì)胞活動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，增加了機(jī)體血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。血清BNP和D-2聚體對(duì)于診斷缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫可能有一定的作用。根據(jù)ROC曲線分析顯示，以41.62為截點(diǎn)值，P波離散度診斷缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫的敏感性為78.57%，特異性為79.07%，曲線下面積為0.819；其結(jié)果優(yōu)于BNP、D-2聚體。本研究進(jìn)一步采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)證實(shí)了缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫患者P波離散度與BNP、D-2聚體呈現(xiàn)正相關(guān)。這提示此3項(xiàng)指標(biāo)在缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫的發(fā)生發(fā)展中可能存在密切的內(nèi)在聯(lián)系，尚需更多的基礎(chǔ)研究以明確其具體機(jī)制。雖然本研究取得一定發(fā)現(xiàn)，但由于樣本量較小，所得結(jié)果尚需更大樣本量的研究加以證實(shí)。

綜上，P波離散度在缺血性腦卒中伴陣發(fā)性房顫患者中水平增高，具有一定的診斷價(jià)值。