李小青

(綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院門診，四川 綿陽(yáng) 621000)

眼底熒光造影 (fundus fluoresceun angiography，F(xiàn)FA)是一種特殊的眼科檢查方法，其在眼底疾病診斷、治療方法選擇、治療效果評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷等方面具有重要意義[1]。FFA的機(jī)制為將熒光素鈉等具有發(fā)散熒光作用的物質(zhì)注射至血管中，將其在眼底血循環(huán)中的動(dòng)態(tài)情況應(yīng)用眼底照相機(jī)記錄下來，以鑒別眼底血管的病理改變[2-3]。但這一介入性操作過程需要在暗室內(nèi)完成，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮等心理，以及頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)短暫性精神錯(cuò)亂、休克等，甚至危及患者的生命安全[4]。因此，為了進(jìn)一步降低患者FFA過程中的風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者的負(fù)面情緒，使FFA順利且成功進(jìn)行，并提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，本院眼科門診護(hù)理人員對(duì)接受FFA的患者實(shí)施了前瞻性護(hù)理干預(yù)，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年8月在綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院眼科門診行FFA檢查的184例患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合FFA適應(yīng)證(包括各種視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、脈絡(luò)膜急性，各種黃斑疾病，各種全身性疾病引發(fā)的視網(wǎng)膜病變，如高血壓性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變等)，在檢查前均簽署知情同意書。排除高血壓未控制、嚴(yán)重心律失常、腦梗塞、肺恢復(fù)期心肌梗塞、嚴(yán)重腎炎、尿毒癥行血液透析、糖尿病性腎病腎功能不全、妊娠高血壓綜合癥、惡性腫瘤等患者及妊娠與哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組對(duì)照組和研究組，每組92例。其中對(duì)照組中男性48例，女性44例；年齡33～74歲，平均(57.12±8.36)歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變31例，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變17例，視神經(jīng)炎10例，眼底血管出血19例，黃斑變性9例，其他病變6例；受教育程度：未受過教育11例，初中及以下32例，高專和中專27例，大專及以上22例。觀察組中男性49例，女性43例；年齡32～74歲，平均(57.51±8.76)歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變29例，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變18例，視神經(jīng)炎12例，眼底血管出血20例，黃斑變性8例，其他病變5例；受教育程度：未受過教育13例，初中及以下31例，高專和中專25例，大專及以上23例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、疾病類型及受教育程度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 應(yīng)用重慶康華瑞明科技股份有限公司生產(chǎn)的APS-AER眼底造影檢查儀對(duì)所有患者進(jìn)行FFA檢查，造影劑為熒光素鈉注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023401)。檢查前首先徹底散瞳，將0.25 mL 20%的熒光素鈉注射液和5 mL 0.9%的氯化鈉注射液于前臂正中靜脈注射，保留靜脈通道，若患者無任何過敏癥狀，則在5 s內(nèi)注射3 mL 20%熒光素鈉注射液，同時(shí)連續(xù)攝片至靜脈充盈后終止，兩眼交替拍攝。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括檢查前詳細(xì)詢問患者病史，行常規(guī)血壓、心電圖檢查，對(duì)合并肝腎疾病者行肝腎功能檢查；準(zhǔn)備好搶救藥物并及時(shí)給予治療；整個(gè)檢查過程中始終暴露熒光素鈉注射液推注后的靜脈通道，以便搶救應(yīng)用；規(guī)范檢查操作流程等。研究組患者給予前瞻性護(hù)理干預(yù)，具體為：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史、藥物過敏史，高血壓患者應(yīng)控制血壓水平在150/90 mmHg以下，檢查前常規(guī)做心電圖，結(jié)果正常者才可接受FFA檢查。檢查前，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行眼位訓(xùn)練，對(duì)其眼壓、視力、眼底、眼前節(jié)等進(jìn)行檢查，若前房深度較深、眼壓正常則可應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳至8 mm左右。散瞳前告知患者散瞳時(shí)間較長(zhǎng)，散瞳后會(huì)有短暫的畏光流淚和視物模糊，囑咐其無需緊張。對(duì)閉角型青光眼和存在嚴(yán)重瞳孔前粘連或后粘連的患者，禁忌散瞳。(2)心理護(hù)理：護(hù)理人員檢查前需加強(qiáng)和患者的溝通交流，向患者介紹FFA檢查的目的、過程、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，告知其積極配合的重要性，使其在良好的心理狀態(tài)下進(jìn)行檢查。尤其對(duì)于精神高度緊張者和老年患者，要重視對(duì)其進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，緩解其緊張、焦慮感，避免因過度緊張導(dǎo)致心跳加快、血壓升高等。(3)造影劑過敏試驗(yàn)：注射造影劑前需進(jìn)行過敏試驗(yàn)，以預(yù)防過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，向試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性者說明FFA檢查有較大風(fēng)險(xiǎn)，且需取消[5]。(4)術(shù)中護(hù)理：在檢查過程中留陪一人指導(dǎo)患者進(jìn)行檢查。協(xié)助患者取坐位，座椅和機(jī)器調(diào)整為合適的位置，指導(dǎo)其聽從醫(yī)師指示向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，盡量避免說話和眨眼。熒光素鈉的注射要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，另患者向外轉(zhuǎn)動(dòng)手臂，抬高至水平位，選擇肘部有彈性的、較為粗大的靜脈血管，以避免鎖骨下靜脈對(duì)其產(chǎn)生的機(jī)械性阻礙。同時(shí)，患者上臂衣袖應(yīng)適當(dāng)放松，防止血液經(jīng)臂到達(dá)視網(wǎng)膜的循環(huán)受到影響。注意準(zhǔn)確穿刺，確保穿刺成功無滲漏再進(jìn)行藥物推注，否則熒光素鈉會(huì)滲出血管外，局部組織會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛甚至壞死。操作應(yīng)準(zhǔn)、穩(wěn)、快且熟練。(5)不良反應(yīng)護(hù)理：注射藥物30 s內(nèi)是惡心、嘔吐等副作用發(fā)生的高峰時(shí)期，可令患者放松精神，進(jìn)行深呼吸。(6)術(shù)后健康教育：FFA結(jié)束后，患者留觀30 min，若有任何不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理，可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，避免遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的出現(xiàn)。告知患者FFA檢查后由于熒光素鈉的特性，會(huì)出現(xiàn)球結(jié)膜和全身皮膚黃染，囑咐其多飲水，以加快造影劑的排出；檢查后會(huì)出現(xiàn)視物模糊、畏光等正常反應(yīng)，一般可在4～6 h內(nèi)恢復(fù)正常，囑咐其避免陽(yáng)光直視，外出佩戴墨鏡，不要進(jìn)行攀高、駕車等活動(dòng)，行走時(shí)注意安全等事項(xiàng)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

不良反應(yīng)觀察：記錄并比較兩組患者檢查后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括發(fā)熱、頭暈、嘔吐、蕁麻疹等，應(yīng)用Yannuzzi等[7]制定的熒光素血管造影不良反應(yīng)分類法對(duì)其進(jìn)行分類：打噴嚏、皮膚發(fā)紅、惡心、嘔吐等一過性反應(yīng)為輕度；皮膚瘙癢、一過性心悸、唇舌感覺異常、蕁麻疹、哮喘等為中度；突發(fā)的心臟搏動(dòng)、呼吸停止或喉肌及器官痙攣，發(fā)生抽出、休克，甚至死亡為重度。

應(yīng)用自制的調(diào)查表對(duì)患者對(duì)FFA檢查相關(guān)知識(shí)的了解情況及滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿意度分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

心理狀態(tài)評(píng)價(jià)：兩組患者分別在FFA檢查前后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(self rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50分及以上為患者有焦慮情緒；SDS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為53分，53分及以上為患者有抑郁情緒[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均順利完成FFA檢查，其中研究組的胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率分別為8.70%、4.35%和9.78%，均明顯低于對(duì)照組的20.65%、19.57%和28.26%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)價(jià)比較

護(hù)理干預(yù)前兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較均無顯著性差異，干預(yù)后均明顯降低，與干預(yù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后研究組SAS及SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)SAS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后SDS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組9257.63±8.5751.29±9.30*55.82±10.3650.52±8.71*研究組9257.91±8.9440.26±8.73*55.59±11.0339.76±9.54*t值0.2178.2940.1467.989P值0.8290.0000.8840.001

*P<0.05，與干預(yù)前相比。

2.3 兩組患者對(duì)FFA檢查相關(guān)知識(shí)了解及對(duì)護(hù)理滿意度比較

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)后，對(duì)照組有69例(75.00%)患者了解FFA檢查相關(guān)知識(shí)，研究組則有86例(93.48%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.830，P=0.001)。對(duì)照組對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意度為81.52%(75/92)，研究組為96.74%(89/92)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較[n(%)]

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，F(xiàn)FA不良反應(yīng)的發(fā)生率約為1%～22%。Yannuzzi等將FFA不良反應(yīng)分為輕度、中度、重度和死亡，其中輕度主要有噴嚏、惡心、嘔吐、干咳、喉癢、皮膚瘙癢等，其中以惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)最為常見；中度主要有頭暈、風(fēng)疹、寒戰(zhàn)發(fā)熱、暈厥、劇痛危象、上肢靜脈栓塞、局部神經(jīng)麻痹等，其中以風(fēng)疹最為常見；重度則有呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克、急性心肌梗死、心跳驟停等，發(fā)生率在0.5%左右；死亡則往往發(fā)生于出現(xiàn)過敏性休克、心肌梗死、心跳驟停、肺水腫等患者中。FFA不良反應(yīng)的發(fā)生是個(gè)復(fù)雜過程，其具體機(jī)制目前尚不完全明確，研究認(rèn)為其與患者的精神心理反應(yīng)、適應(yīng)能力；熒光素鈉的劑量、濃度、注射速度、溫度；給藥途徑；多次造影；過敏史；心血管病史和暈動(dòng)病史等密切相關(guān)[10-11]。雖然FFA檢查在臨床應(yīng)用極為廣泛，但很多患者對(duì)其認(rèn)知度較差，加之檢查全程在暗室內(nèi)完成，患者不可避免會(huì)出現(xiàn)心理反應(yīng)，出現(xiàn)壓力感、中度或高度緊張、憂慮等情緒，進(jìn)而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者被問及是否有惡心時(shí)，惡心的發(fā)生率就顯著升高?？焖凫o脈注射高濃度的熒光素鈉則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體單位時(shí)間內(nèi)有過多劑量藥物存在，引起一過性組胺大量過快釋放，引發(fā)不良反應(yīng)[13]。此外，有遺傳性過敏癥、藥物過敏史的患者，以及出現(xiàn)類過敏性反應(yīng)的患者往往被認(rèn)為更容易發(fā)生過敏性不良反應(yīng)，而有心血管病史的患者發(fā)生心跳驟停、心肌梗死等嚴(yán)重心血管反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也更高。FFA檢查一般主要在門診由技術(shù)員和護(hù)理人員進(jìn)行，不良反應(yīng)的觀察和處理主要依靠護(hù)理人員進(jìn)行，因此，有效的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于降低FFA不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度具有重要意義。

前瞻性護(hù)理干預(yù)是指護(hù)理人員對(duì)患者采用護(hù)理程度進(jìn)行綜合分析，提前了解并掌握患者存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取有效的護(hù)理預(yù)防措施，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，并提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[14]。江娟等[15]對(duì)245例進(jìn)行FFA檢查的患者實(shí)施了預(yù)見性護(hù)理，檢查前加強(qiáng)心理護(hù)理、詳細(xì)詢問患者病史、完善各項(xiàng)檢查、進(jìn)行有關(guān)準(zhǔn)備工作，檢查中和檢查完成后對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，加強(qiáng)指導(dǎo)。結(jié)果顯示，245例患者中僅有5例出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕度胃腸道反應(yīng)，且經(jīng)對(duì)癥處理后均很快好轉(zhuǎn)，而且有超過90%的患者都對(duì)FFA檢查有了較為清楚的了解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)指令。檢查后患者普遍感覺整個(gè)過程較為輕松和順利，而且對(duì)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)較高。本研究則以此為基礎(chǔ)，對(duì)研究組患者給予前瞻性護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，其中前瞻性護(hù)理干預(yù)措施包括檢查前的宣傳教育、心理護(hù)理?yè)尵人幤芳霸O(shè)備等的準(zhǔn)備、病史和過敏史的詳細(xì)詢問、造影劑過敏試驗(yàn)以及術(shù)中和術(shù)后的指導(dǎo)和密切觀察等，結(jié)果顯示所有患者均完成FFA檢查，研究組神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)均明顯低于對(duì)照組，檢查后研究組SAS與SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，此外研究組對(duì)FFA檢查相關(guān)知識(shí)的了解程度和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度均明顯高于對(duì)照組。提示對(duì)門診FFA檢查患者積極開展前瞻性護(hù)理干預(yù)有助于患者對(duì)FFA檢查形成較好的認(rèn)知，有效緩解患者因陌生感產(chǎn)生的負(fù)性情緒，并有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高護(hù)理質(zhì)量同時(shí)提高患者對(duì)檢查過程中醫(yī)護(hù)人員護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上所述，前瞻性護(hù)理干預(yù)有助于降低門診患者FFA的并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者緊張、焦慮和抑郁等癥狀，提高患者對(duì)檢查相關(guān)知識(shí)的了解，使其能積極配合并順利完成FFA，同時(shí)可顯著提高患者的滿意度。