韓敏

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，天津 300162)

胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升、發(fā)病人群逐漸年輕化的趨勢(shì)。臨床收治行胃癌術(shù)的病例逐年增多，引起醫(yī)學(xué)工作者的高度關(guān)注[1]。已有研究表明絕大多數(shù)胃癌患者術(shù)前存在機(jī)體抵抗力下降和胃腸功能紊亂，易導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起高分解代謝，進(jìn)一步加劇機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀況，不利于術(shù)后病情康復(fù)，且增加了術(shù)后感染和多器官功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，胃癌術(shù)后給予積極有效的早期營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)減少相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后具有重要意義。然而，目前臨床實(shí)際上對(duì)外科術(shù)后患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)缺乏足夠的護(hù)理重視，加上許多患者受手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥影響，使得EEN難以有效實(shí)施或難以達(dá)到預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，影響EEN的干預(yù)效果[4]。為尋找胃癌術(shù)后更為優(yōu)質(zhì)、可靠的EEN護(hù)理辦法，本研究在常規(guī)EEN護(hù)理上采用責(zé)任制小組護(hù)理方式，明確分工和規(guī)范EEN護(hù)理流程，探討其對(duì)改善胃癌術(shù)患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院2014年6月至2016年6月的60例胃癌術(shù)后住院患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診，患者和(或)家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除患有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變或合并其他惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)表法將納入對(duì)象分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各30例。對(duì)照組中，男性18例，女性12例；年齡42～71歲，平均(56.7±9.3)歲；腫瘤類(lèi)型：賁門(mén)癌14例，胃體癌10例，胃竇癌6例；手術(shù)類(lèi)型：根治性全胃切除術(shù)13例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)10例，近端胃大部切除術(shù)7例。觀(guān)察組中，男性20例，女性10例；年齡41～73歲，平均(56.8±9.2)歲；賁門(mén)癌15例，胃體癌8例，胃竇癌7例；行根治性全胃切除術(shù)15例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)9例，近端胃大部切除術(shù)6例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組在性別、年齡、腫瘤類(lèi)型及術(shù)式方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 EEN方法

術(shù)前將胃管和鼻腸管經(jīng)雙側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，并保留鼻腸管內(nèi)導(dǎo)絲。術(shù)畢前將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管放置在屈氏韌帶下方25～30 cm處，插管時(shí)注意動(dòng)作輕柔緩慢，避免損傷腸黏膜，確保管道通暢。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注計(jì)劃：術(shù)后1 d經(jīng)鼻腸管輸注500～1 000 mL的5%葡萄糖鹽水，若患者無(wú)腹脹、惡性、腹痛等不適反應(yīng)，則術(shù)后2 d采用EN專(zhuān)用泵勻速輸注EN液，輸注速率80～100 mL/s。本研究選用的EN液(瑞素)由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，500 mL/瓶，營(yíng)養(yǎng)成分包括蛋白質(zhì)19 g、脂肪17 g、糖類(lèi)蛋白69 g等。術(shù)后第2天輸注瑞素、5%葡萄糖鹽水各500 mL，第3 天輸注瑞素1 000 mL和5%葡萄糖鹽水500 mL，第4～7天輸注全量逐漸穩(wěn)定1 500～2 000 mL。輸注前后對(duì)鼻腸管沖洗，以保持清潔暢通。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)EEN護(hù)理，包括術(shù)后禁食1周，檢查營(yíng)養(yǎng)管是否衛(wèi)生通暢，按時(shí)調(diào)配好輸注EN液，觀(guān)察患者有無(wú)EN的相關(guān)不適癥狀，對(duì)患者和家屬進(jìn)行口頭簡(jiǎn)短的EEN知識(shí)宣教等。觀(guān)察組在對(duì)照組EEN護(hù)理基礎(chǔ)上，采用責(zé)任制小組護(hù)理的護(hù)理方式，內(nèi)容包括：

1.3.1 成立EEN護(hù)理責(zé)任小組 由具有3年以上胃腸外科專(zhuān)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師職稱(chēng)以上的護(hù)師擔(dān)任管床護(hù)士，成立1支由1名護(hù)士長(zhǎng)、6名上述資質(zhì)護(hù)士的責(zé)任制小組，并從6名護(hù)士中選擇2名作為小組長(zhǎng)(3名護(hù)士為1小組)。護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行1級(jí)統(tǒng)籌管理，通過(guò)具備豐富的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小組成員進(jìn)行工作要點(diǎn)指導(dǎo)，對(duì)其護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。2名小組長(zhǎng)承擔(dān)2級(jí)管理職能，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好本組患者的EEN護(hù)理工作，包括根據(jù)患者情況進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理工作分配，做好本小組的每日護(hù)理記錄，對(duì)小組護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督并對(duì)考核質(zhì)量負(fù)責(zé)。管床護(hù)士詳細(xì)了解負(fù)責(zé)患者的病歷資料，細(xì)心照顧住院生活，并給予專(zhuān)業(yè)的EEN相關(guān)護(hù)理服務(wù)，對(duì)護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)小組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)作出最優(yōu)處理。

1.3.2 心理干預(yù) 胃癌術(shù)后患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)住院生活比較悲觀(guān)、失落，此外EN的侵入性操作容易給患者帶來(lái)疼痛、不適和煩躁感，部分患者甚至出現(xiàn)自行拔管的現(xiàn)象。因此，護(hù)理人員應(yīng)在患者身體條件允許下，和患者及其家屬溝通談心，傾聽(tīng)其內(nèi)心的苦訴和需求，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)講解以往胃癌術(shù)后患者迅速康復(fù)的成功案例，消除患者對(duì)EN的抵觸心理，鼓勵(lì)樹(shù)立信心早日康復(fù)的積極心態(tài)，讓患者能積極配合EN治療。

1.3.3 鼻腸管護(hù)理 (1)妥善固定鼻腸管：將3 M膠沿縱向剪成“工”字形狀，一端貼在導(dǎo)管上，另一端橫貼于鼻部固定，每天檢查貼膜是否固定滿(mǎn)意，若出現(xiàn)滑動(dòng)、卷邊或者污漬時(shí)及時(shí)更換鼻貼，一般不超過(guò)2 d更換1次。護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作盡可能輕柔，避免鼻腸管松動(dòng)脫出。用別針將導(dǎo)管開(kāi)口端固定在患者衣服肩部，避免患者活動(dòng)時(shí)牽拉導(dǎo)管導(dǎo)致拖尾。(2)檢查鼻腸管置入深度：每天測(cè)量鼻腸管外露部分長(zhǎng)度，記錄好鼻腸管置入深度，交班護(hù)士做好記錄和相關(guān)事項(xiàng)交接，接班護(hù)士及時(shí)檢查記錄值是否患者鼻腸管置入深度一致。(3)保持導(dǎo)管清潔通暢：每次術(shù)前采用碳酸氫鈉和35～40 ℃溫開(kāi)水沖洗鼻腸管，輸注結(jié)束后采用上述方法處理鼻腸管。

1.3.4 EN液護(hù)理 使用無(wú)菌容器配制EN，且現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格禁用超過(guò)24 h的EN液。EN液輸注重科學(xué)合理的“3度”原則，即溫度、濃度和速度。EN液溫度和體溫接近，約35～38 ℃，輸注時(shí)采用輸液增溫器，維持EN液溫度。EN液按照瑞素和5%葡萄糖鹽水混合而成，不僅EN液輸注量應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者耐受等情況由少及多，且要維持合理的EN(瑞素)濃度。EN液注射速度建議維持在80～100 mL/s，過(guò)快易引起患者相關(guān)惡心、嘔吐反應(yīng)，過(guò)慢可引起導(dǎo)管堵塞，護(hù)理人員每天觀(guān)察患者導(dǎo)管若發(fā)現(xiàn)堵塞，用5%碳酸氫鈉沖洗溶解沉淀物。輸注過(guò)程中密切監(jiān)視患者的體征情況，出現(xiàn)惡心嘔吐等不適時(shí)立即停止輸注，針對(duì)處理緩解后再繼續(xù)輸注EN液。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)及住院情況；檢測(cè)兩組護(hù)理前、護(hù)理后7 d的血清總蛋白(TP)、白蛋白(AIB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)兩組EEN治療期間相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)及住院情況比較

兩組患者均成功完成EEN治療，無(wú)中途退出病例。觀(guān)察組腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者護(hù)理前血清TP、AIB、PA、TRF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組上述指標(biāo)護(hù)理前后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組護(hù)理后血清TP、AIB、PA、TRF分別高于護(hù)理前、對(duì)照組護(hù)理后的指標(biāo)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者EEN相關(guān)并發(fā)癥比較

對(duì)照組和觀(guān)察組EEN相關(guān)并發(fā)癥率分別為33.33%(10/30)、10.00%(3/30)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者護(hù)理前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患者EEN治療期間相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

胃癌患者多合并體重進(jìn)行性下降和營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)應(yīng)激影響將進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)療法是外科治療的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)宜在術(shù)后24 h后開(kāi)始，但隨著臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者腸功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可逐漸恢復(fù)，因此胃癌患者術(shù)后積極給予EEN治療尤為重要[5]。術(shù)后盡早給予EN治療能有效保留腸黏膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，降低因腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的腸源性感染，同時(shí)刺激腸道細(xì)胞免疫球蛋白A、胃酸和胃腸道激素分泌，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和改善局部血流動(dòng)力以及預(yù)后生存情況等[6-7]，因此目前EEN已成為外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。但臨床中EEN的開(kāi)展卻并不順利，可能主要和患者的身心狀態(tài)及并發(fā)癥因素影響有關(guān)，不斷優(yōu)化胃癌患者術(shù)后EEN的護(hù)理工作成為臨床優(yōu)化治療的重要途徑[8]。

本研究在常規(guī)EEN護(hù)理基礎(chǔ)上采用責(zé)任制小組護(hù)理模式，取得了顯著效果。住院觀(guān)察顯示胃癌患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、排便、排氣時(shí)間等均達(dá)到滿(mǎn)意效果，提示腸功能恢復(fù)較好，大大縮短了患者住院時(shí)間，有助于減輕患者生理痛苦和住院醫(yī)療開(kāi)支，和文獻(xiàn)報(bào)道[9]結(jié)論相吻合。本研究中對(duì)照組給予常規(guī)EEN護(hù)理干預(yù)，雖然為患者提供了EN基礎(chǔ)流程服務(wù)，但缺乏個(gè)性化的心理干預(yù)及EN常見(jiàn)的針對(duì)性護(hù)理，如導(dǎo)管堵塞、脫落等，并不能有效解決胃癌術(shù)后患者的負(fù)性心理問(wèn)題，也不能避免EEN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[10]。而責(zé)任制小組護(hù)理方式更加注重EEN護(hù)理的整體性和規(guī)范性，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)資質(zhì)的護(hù)理人員組成EEN護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)、小組長(zhǎng)、管床護(hù)士分工合作、監(jiān)督管理，不僅確立了一整套EEN護(hù)理管理方法，而且對(duì)EEN中可能存在的問(wèn)題進(jìn)行有意識(shí)的預(yù)防，大大提高了EN液配制、輸注過(guò)程的科學(xué)性和安全性[11-12]。

本研究顯示觀(guān)察組護(hù)理后營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯改善，血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)TP、AIB、PA、TRF均有顯著提高，而對(duì)照組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況并不顯著。責(zé)任制小組模式下EEN護(hù)理改善了胃癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，護(hù)理小組將心理干預(yù)作為重要的護(hù)理環(huán)節(jié)，提高了患者術(shù)后治療的信心和依從性，減少了常見(jiàn)的人為性拔管發(fā)生[13]。同時(shí)小組將鼻腸管及EN液的護(hù)理作為核心環(huán)節(jié)，妥善固定鼻腸管，保持管道內(nèi)清潔通常，檢查鼻腸管置入深度等，有效防止了鼻腸管脫落、堵塞的發(fā)生。EN液的配制和輸注堅(jiān)持無(wú)菌原則和科學(xué)合理的“3度”原則，確保EN液的輸注合理性和安全性，對(duì)改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要幫助[14]。本研究還顯示對(duì)照組EEN相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)33.33%(10/30)，而觀(guān)察組僅為10.00%(3/30)，和研究[15]結(jié)論相一致，說(shuō)明責(zé)任制小組護(hù)理模式可有效改善EEN期間患者惡心嘔吐、腹脹腹瀉癥狀，減少鼻腸管堵塞和意外拔管的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)胃癌術(shù)后患者采用責(zé)任制小組護(hù)理方式給予EEN護(hù)理，使整個(gè)護(hù)理流程更加連貫、規(guī)范，對(duì)改善患者預(yù)后、減輕并發(fā)生等具有顯著應(yīng)用價(jià)值。