仇靜波，程蔚蔚，朱瑋

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院 產(chǎn)科，上海 200030)

產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的首位因素,而大部分產(chǎn)后出血是可預(yù)防、可避免。因此，專家呼吁，在產(chǎn)后出血的急救與管理中，應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作以及預(yù)防流程的制訂[1]。助產(chǎn)士在陰道分娩的產(chǎn)程管理、產(chǎn)后觀察以及產(chǎn)后出血的識(shí)別等各個(gè)環(huán)節(jié)中扮演重要角色。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種前瞻性的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，其通過對(duì)某個(gè)流程可能發(fā)生的失效進(jìn)行量化分析，識(shí)別出失效的原因和影響，并為避免失效制訂可行的措施[2]，逐漸被應(yīng)用于給藥流程、手術(shù)流產(chǎn)、醫(yī)療器械管理等醫(yī)院的質(zhì)量管理中，并取得滿意效果[3]。HFMEA主要包括確定主題、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、繪制流程圖、失效模式分析和制訂改善措施5個(gè)核心步驟。2016年12月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院產(chǎn)科根據(jù)HFMEA流程，對(duì)以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防管理流程進(jìn)行優(yōu)化，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2016年1-6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院收治的4392例妊娠28周以上陰道分娩產(chǎn)婦為對(duì)照組(醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析實(shí)施前)，年齡19～46歲，平均(29.8±3.5)歲；初產(chǎn)婦3787人(86.22%)；妊娠合并高血壓102人(2.32%)，妊娠合并糖尿病341人(7.76%)。2017年1-6月陰道分娩的4611例妊娠28周以上孕婦為觀察組(醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式實(shí)施后)，年齡15～49歲，平均(30.5±3.8歲)；初產(chǎn)婦3959人(85.86%)；妊娠合并高血壓人113人(2.45%)，妊娠合并糖尿病361人(7.83%)。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、妊娠合并癥等一般資料經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防流程，即胎兒娩出后助產(chǎn)士通過目測(cè)法初步判斷出血量;同時(shí)給予即刻斷臍和皮膚接觸，新生兒娩出后在產(chǎn)婦產(chǎn)房常規(guī)觀察2 h。觀察組產(chǎn)婦實(shí)施流程優(yōu)化后的產(chǎn)后出血預(yù)防措施，根據(jù)HFMEA的核心步驟，流程優(yōu)化內(nèi)容如下。

1.2.1 成立多學(xué)科專家小組 成立包括產(chǎn)科、護(hù)理部、麻醉科在內(nèi)的多學(xué)科專家小組，成員包括產(chǎn)科主任4名、護(hù)士長(zhǎng)2名、助產(chǎn)組長(zhǎng)2名、麻醉科主任1名、醫(yī)務(wù)科主任1名。小組成員均具備豐富的產(chǎn)科臨床工作及管理經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)科臨床工作時(shí)間均大于10年，其中高級(jí)職稱者8名。

1.2.2 陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防管理流程調(diào)研 組織專家小組成員對(duì)我院助產(chǎn)士主導(dǎo)的陰道分娩管理中的產(chǎn)后出血預(yù)防流程進(jìn)行梳理，確定了5個(gè)基于時(shí)間順序的主流程并逐層細(xì)化每個(gè)流程下的子流程，流程圖見圖1。

圖1 陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防管理流程圖

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值評(píng)估和關(guān)鍵因素分析 采用頭腦風(fēng)暴法展開討論，小組成員均積極發(fā)言，對(duì)產(chǎn)后出血預(yù)防流程中的每一個(gè)步驟進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仔細(xì)尋找產(chǎn)后出血的所有現(xiàn)存的和潛在的失效模式(俗稱安全隱患)；通過成員討論分析，列出所有失效模式可能引起的原因以及可能會(huì)導(dǎo)致的結(jié)果。團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)每個(gè)失效模式計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值(risk priority number,RPN)，即嚴(yán)重度(S)、發(fā)生可能性(O)和檢測(cè)可能性(D)3個(gè)維度的的乘積，3維度的得分范圍為1～10分。團(tuán)隊(duì)將所列出的所有失效模式按RPN值從高到低進(jìn)行排序，RPN得分越高則有必要優(yōu)先考慮采取措施進(jìn)行改善， RPN評(píng)分≥300分為高危環(huán)節(jié)[4]，依次為：?jiǎn)?dòng)產(chǎn)后出血流程、高危人群第4產(chǎn)程監(jiān)護(hù)、第4產(chǎn)程評(píng)估、第3產(chǎn)程新生兒護(hù)理和預(yù)防性運(yùn)用宮縮劑，最終確定六個(gè)關(guān)鍵因素：出血高危因素的判斷、急救流程的啟動(dòng)、宮縮劑應(yīng)用、產(chǎn)后出血的判斷、高危人群第4產(chǎn)程的觀察處理和膀胱充盈程度的評(píng)估。

1.2.4 優(yōu)化方案的制訂 針對(duì)以上6項(xiàng)關(guān)鍵因素，歸納失效原因包括：對(duì)產(chǎn)后出血的判斷不足，延誤救治時(shí)機(jī)；對(duì)產(chǎn)后出血高危因素的識(shí)別不足；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)體系不完善。針對(duì)上述原因，專家小組經(jīng)過反復(fù)討論修訂，最終形成優(yōu)化管理方案如下：

1.2.4.1 助產(chǎn)產(chǎn)后出血管理體系建設(shè) 由多學(xué)科產(chǎn)后出血管理小組對(duì)全體助產(chǎn)士進(jìn)行培訓(xùn)，明確助產(chǎn)人員在助產(chǎn)操作各環(huán)節(jié)的職責(zé)；根據(jù)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年版)》[5]進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，每季度組織多學(xué)科產(chǎn)后出血急救演練1次；每月進(jìn)行陰道分娩產(chǎn)后出血案例匯總討論，分析當(dāng)月產(chǎn)后出血發(fā)生率、處理經(jīng)過及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.4.2 改進(jìn)胎兒娩出即刻出血量的評(píng)估方法 以往接產(chǎn)時(shí)，胎兒娩出即刻出血量的評(píng)估主要通過目測(cè)，存在出血量估計(jì)不足導(dǎo)致產(chǎn)后出血急救流程啟動(dòng)不及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)專家小組建議，將產(chǎn)時(shí)出血的評(píng)估方法改為計(jì)量法，由助產(chǎn)士在產(chǎn)婦臀下墊無紡布引流胎兒娩出后的所有出血，便于準(zhǔn)確估計(jì)出血量。

1.2.4.3 第3產(chǎn)程流程優(yōu)化 強(qiáng)化助產(chǎn)士延遲斷臍和早接觸、早吸吮的概念。除了胎兒窒息需要及時(shí)娩出并搶救的情況，助產(chǎn)士須等待臍動(dòng)脈搏動(dòng)消失(約45～90 s)后再用鉗夾剪斷臍帶。胎兒娩出后，由助產(chǎn)士先將新生兒放置在產(chǎn)婦胸口進(jìn)行早接觸、早吸吮，確保產(chǎn)后1 h內(nèi)的皮膚接觸時(shí)間，以促進(jìn)子宮收縮。胎盤娩出后，助產(chǎn)士順勢(shì)觸摸子宮收縮情況，一旦子宮收縮欠佳，及時(shí)給予按摩。強(qiáng)調(diào)預(yù)防性運(yùn)用宮縮劑，尤其是有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，在應(yīng)用宮縮劑的同時(shí)，應(yīng)配合經(jīng)腹子宮按摩。

1.2.4.4 第4產(chǎn)程流程優(yōu)化 產(chǎn)后產(chǎn)婦可能因虛弱、傷口疼痛、鎮(zhèn)痛麻醉等多種因素發(fā)生尿潴留，僅依靠助產(chǎn)士觸診膀胱充盈情況無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿儲(chǔ)留，流程優(yōu)化后增加產(chǎn)婦出入量的記錄，對(duì)于入量多而出量不足的產(chǎn)婦及時(shí)提醒小便或?qū)?。?產(chǎn)程的產(chǎn)后觀察中，督促助產(chǎn)士每半小時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血、子宮收縮和膀胱充盈等情況，記錄累計(jì)出血量和產(chǎn)婦主訴，如出現(xiàn)出血量與臨床表現(xiàn)不符，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，積極查找原因。注意將產(chǎn)后管理的責(zé)任落實(shí)到人，并納入績(jī)效考核。

1.2.4.5 高危人群的識(shí)別與預(yù)案 加強(qiáng)對(duì)助產(chǎn)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培訓(xùn)，重視產(chǎn)后出血高危人群的篩查，尤其是妊娠合并癥、身材矮小、產(chǎn)程過長(zhǎng)、耐受性較差的產(chǎn)婦。對(duì)于此類人群交接時(shí)進(jìn)行說明，并加強(qiáng)產(chǎn)程管理，避免產(chǎn)程過快或過長(zhǎng)。為避免產(chǎn)后2 h的評(píng)估不足，對(duì)所有存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦均給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)至產(chǎn)后6 h，監(jiān)測(cè)到異常生命體征時(shí)及時(shí)進(jìn)行處理。

1.2.5 組織實(shí)施與評(píng)價(jià) 專家小組優(yōu)化流程后，組織產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)化后的流程進(jìn)行學(xué)習(xí)，并由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部共同監(jiān)督考核，流程優(yōu)化及人員培訓(xùn)在2016年12月全部完成。胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血超過500 ml診斷為產(chǎn)后出血，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、臨床處理情況和平均住院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的比較 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)后出血的發(fā)生率分別為1.37%(63/4611)、1.91%(84/4392)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.18，P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、臨床處理情況和平均住院時(shí)間的比較 結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)科陰道紗條填塞的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行輸血的比例、產(chǎn)后出血量及平均住院時(shí)間，經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、臨床處理情況和平均住院時(shí)間的比較

3 討論

3.1 流程優(yōu)化是預(yù)防產(chǎn)后出血的重點(diǎn)環(huán)節(jié) 目前在產(chǎn)后出血的管理中，關(guān)注較多的是發(fā)生產(chǎn)后出血后的急救，但單純針對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培養(yǎng)或技能培訓(xùn)似乎并非降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的有效措施，一些嚴(yán)重產(chǎn)后出血的預(yù)防環(huán)節(jié)主要是在產(chǎn)后、產(chǎn)前甚至孕期的早期干預(yù)[6]。Main等[7]在99所醫(yī)院開展調(diào)研，發(fā)現(xiàn)通過多學(xué)科合作與多環(huán)節(jié)的集束化管理，可將產(chǎn)后出血的發(fā)生率降低11.7%，集束化管理中包含的措施越多，產(chǎn)后出血的發(fā)生率越低。提示流程優(yōu)化在產(chǎn)后出血的預(yù)防和管理中意義重大。HFMEA是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法[8]。運(yùn)用HFMEA方法，可有效避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、改善醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度、減少并發(fā)癥，進(jìn)一步保障患者安全[9]。然而，考慮到失效模式分析中等級(jí)評(píng)定的主觀性，也有學(xué)者[10]對(duì)HFMEA的效度提出質(zhì)疑。因此，本研究在組建專家團(tuán)隊(duì)時(shí)，充分考慮了專家的臨床工作年限、工作領(lǐng)域等因素，盡可能避免失效模式評(píng)估的主觀性。經(jīng)過多學(xué)科專家小組評(píng)估，陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防的高危環(huán)節(jié)在于出血高危因素的判斷、急救流程的啟動(dòng)、宮縮劑應(yīng)用、產(chǎn)后出血的判斷、高危人群第4產(chǎn)程的觀察處理和膀胱充盈程度的評(píng)估。

3.2 助產(chǎn)士是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵因素 產(chǎn)后出血預(yù)防管理中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)是迅速啟動(dòng)急救流程和一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)急救方案，避免嚴(yán)重的難治性產(chǎn)后出血[11]。在我國(guó)現(xiàn)有的產(chǎn)科服務(wù)模式下，陰道分娩的產(chǎn)婦管理大多是以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的，產(chǎn)后出血急救流程的及時(shí)啟動(dòng)主要依靠助產(chǎn)士對(duì)失血量的正確測(cè)量和估計(jì)。目前，在接產(chǎn)過程中對(duì)產(chǎn)后出血的評(píng)估主要依靠目測(cè)。20世紀(jì)60年代，WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組就提出僅靠臨床估計(jì)和測(cè)量，可能對(duì)實(shí)際失血量低估30%～50%，是延誤搶救流程啟動(dòng)的主要原因[12]。經(jīng)過失效模式分析和專家頭腦風(fēng)暴后，對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行改進(jìn)，在第3產(chǎn)程中通過無紡布引流將所有血液收集到標(biāo)有刻度的容器中，方便助產(chǎn)士計(jì)算出血量，避免了搶救時(shí)機(jī)的延誤。觀察組出血產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)科陰道填塞的比例高于對(duì)照組，分析原因可能與產(chǎn)后出血量計(jì)算方法的改進(jìn)和產(chǎn)后出血急救流程啟動(dòng)效率的提高有關(guān)。

3.3 環(huán)節(jié)管理是預(yù)防產(chǎn)后出血的有效手段 分娩后的早接觸、早吸吮有利于產(chǎn)婦分泌內(nèi)源性催產(chǎn)素，從而促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血[13-14]。助產(chǎn)士在為產(chǎn)婦營(yíng)造良好的精神、心理環(huán)境中起著重要作用，通過與產(chǎn)婦建立信任關(guān)系，幫助產(chǎn)婦完成早接觸、早吸吮可以降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。在新生兒護(hù)理流程更改后，強(qiáng)化晚斷臍的概念，新生兒娩出后先與母親進(jìn)行皮膚接觸，再完成稱重、接種疫苗等護(hù)理工作，確保母嬰皮膚接觸的時(shí)間和效果，起到了預(yù)防產(chǎn)后出血的作用[15]。

4 小結(jié)

安全是醫(yī)療管理永恒的主題，助產(chǎn)士在陰道分娩產(chǎn)婦的管理中發(fā)揮著重要作用。本研究運(yùn)用HFMEA模式，對(duì)以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防管理流程進(jìn)行優(yōu)化，有效降低了陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率。本研究也存在一定的局限性。對(duì)于產(chǎn)后出血發(fā)生率的比較來自醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，沒有結(jié)合病史進(jìn)行分層分析，在未來的跟蹤隨訪中，需要進(jìn)一步探討其他指標(biāo)，從產(chǎn)后出血的原因、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)層面探討陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防管理流程的效果。