王邦才,周文偉,王培劼
1.寧波市中醫(yī)院,浙江 寧波 315010;2.寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院,浙江 寧波 315800
酒精性肝病(ALD)是由于長時(shí)間過量攝入乙醇,以肝細(xì)胞炎癥、變性及壞死為特征的一種肝臟疾病[1~2]。飲酒在ALD的發(fā)展中起重要作用,可導(dǎo)致酒精性脂肪肝,而戒酒可逆轉(zhuǎn)這一改變[3],若致病因素未能解除,持續(xù)作用于肝臟,可進(jìn)一步發(fā)展成酒精性肝炎,肝臟炎癥損害是ALD發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[4],在疾病后期可表現(xiàn)為肝纖維化和肝硬化,甚至導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。嚴(yán)重酗酒時(shí)可引發(fā)大量的肝細(xì)胞變性及壞死,甚至導(dǎo)致肝功能衰竭。本病不但嚴(yán)重危害我國人民的身心健康,而且還給社會及家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
中醫(yī)學(xué)舌診源遠(yuǎn)流長,其對疾病的診斷有不可替代的作用,是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色的診法之一。舌象是機(jī)體在各種生理病理狀態(tài)的外在表現(xiàn),因此通過觀察舌象的變化,能夠獲得重要的辨證信息,能夠探知人體內(nèi)氣血的盛衰情況、疾病的性質(zhì)、致病因素、作用機(jī)體部位的深淺、病情的發(fā)展情況等,對判斷疾病后期的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后有重要的意義。瘀血舌象是臨床工作中很常見的一種舌象,對血瘀證的診斷具有重要的鑒別診斷意義。瘀血舌象包括絳舌、紫舌(瘀點(diǎn)、瘀斑)、青舌等舌色及舌下靜脈曲張等特征。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)酒精性肝病患者存在不同程度的瘀血舌象,而且隨著疾病的進(jìn)展,瘀血舌象也逐步加深,而不同的瘀血舌象其舌溫與血液流變學(xué)也不同?,F(xiàn)就ALD患者瘀血舌象進(jìn)行一些客觀化研究。
1.1 一般資料 觀察病例均來自于2016年1月—2017年10月寧波市中醫(yī)院的ALD患者共150例。根據(jù)患者舌象瘀紫程度分為3組。絳舌組56例(37.3%),其中男50例,女6例;平均年齡(39.2±7.5)歲。紫舌組(瘀點(diǎn)、瘀斑)43例(28.7%),其中男39例,女4例;平均年齡(40.5±8.7)歲。青舌組46例(34%),其中男43例,女3例;平均年齡(42.7±6.8)歲。3組性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 瘀血舌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議修訂的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)瘀血舌象的標(biāo)準(zhǔn)。ALD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組于2010年12月發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》[6]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②患者知情并簽署知情同意書;③年齡18~70歲。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年12月發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》中關(guān)于ALD的診斷,排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。
2.1 病例采集調(diào)查內(nèi)容及方法 采用前瞻性隊(duì)列研究方法,納入2016年1月—2017年1月在寧波市中醫(yī)院的ALD患者,采用臨床信息采集表,收集一般人口學(xué)資料、病史特征、中醫(yī)癥狀、體征(包括舌質(zhì)、舌苔、舌下脈絡(luò)等內(nèi)容)。
2.2 舌象觀測 在2名副高職稱以上醫(yī)師指導(dǎo)下,參照全國第二屆活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議修訂的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)瘀血舌象的論述,進(jìn)行舌象采集。
2.3 舌溫檢測 舌面溫度檢測采用重慶遠(yuǎn)舟醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的型號為MTI-Economy-2013B數(shù)字式醫(yī)用紅外熱成像儀,所有測試患者在測試前15min禁止進(jìn)食冷或者熱食,患者張口并且自然伸出舌頭對準(zhǔn)攝像頭,錄制完成后,選取舌面,而后經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,得出舌面平均溫度。
2.4 血液流變學(xué)檢測 患者在檢查抽血前1天禁服阿司匹林和潘生丁,避免高脂飲食,清晨空腹,不能喝水,選用一次性肝素真空采血管,采集靜脈血5mL,輕輕搖勻,然后采用重慶南方醫(yī)用電子有限公司的生產(chǎn)的South 990全自動血液黏度動態(tài)分析儀檢測血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo),按照說明書的操作步驟嚴(yán)格執(zhí)行。
首先將所收集ALD的病例按照舌象瘀紫程度分為絳舌組、紫舌組(瘀斑、瘀點(diǎn))、青舌組,然后將所采集到的所有有關(guān)研究對象資料數(shù)據(jù),輸錄到Excel表格中,并建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用中文版SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用(±s)表示,并在所有數(shù)據(jù)資料在統(tǒng)計(jì)分析前進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,則進(jìn)行單因素方差分析;若數(shù)據(jù)不成正態(tài)分布,先進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后行單因素方差分析。舌象瘀紫程度與各指標(biāo)之間的相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4.1 3組患者舌溫及血液流變學(xué)情況比較 見表1?;颊呱鄿乇容^:3組間舌溫比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表現(xiàn)為絳舌組>紫舌組>青舌組?;颊叩难毫髯儗W(xué)指標(biāo)比較:3組間各血液流變學(xué)指標(biāo)值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中全血黏度(高、中、低切)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞電泳時(shí)間為絳舌<紫舌<青舌;纖維蛋白原含量為絳舌>紫舌>青舌。
表1 3組患者舌溫及血液流變學(xué)情況比較(±s)
表1 3組患者舌溫及血液流變學(xué)情況比較(±s)
項(xiàng) 目舌溫(℃)全血高切黏度200/s(mPa·S)全血中切黏度50/s(mPa·S)全血低切黏度3/s(mPa·S)血漿黏度(mPa·S)纖維蛋白原(g/L)紅細(xì)胞壓積(%)紅細(xì)胞電泳時(shí)間(s)組 別絳舌組(n=16)32.13±0.62 6.08±0.43 6.77±0.43 11.04±1.25 2.24±0.51 2.42±0.43 50.1±2.6 19.66±2.42紫舌組(n=13)31.81±0.73 6.19±0.23 6.89±0.51 11.31±1.82 2.44±0.41 2.35±0.37 52.0±3.8 20.44±1.87青舌組(n=11)31.61±0.56 6.29±0.33 7.07±0.44 11.75±1.09 2.61±0.46 1.96±0.40 52.7±5.5 21.01±1.52 F/χ2 值8.69 4.47 5.12 3.20 5.50 18.36 5.79 5.84 P值0.000 0.013 0.007 0.043 0.008 0.000 0.004 0.004
4.2 舌象瘀紫程度與舌溫、血液流變學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析見表2。根據(jù)舌象瘀紫程度,將舌象情況作為有序分類變量,賦值如下:絳舌=1,紫舌=2,青舌=3,對舌象瘀紫程度與舌溫進(jìn)行相關(guān)性分析,Spearman檢驗(yàn)結(jié)果顯示:舌象瘀紫程度與舌溫呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。舌根據(jù)舌象瘀紫程度,將舌象情況作為有序分類變量,賦值如下:絳舌=1,紫舌=2,青舌=3,對舌象瘀紫程度與血液流變學(xué)各指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析,Spearman檢驗(yàn)結(jié)果顯示:舌象瘀紫程度與全血黏度(高、中、低)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞電泳時(shí)間呈明顯正相關(guān)(均P<0.05),而與纖維蛋白原呈明顯的負(fù)相關(guān)(P<0.05)。
表2 舌象瘀紫程度與舌溫、血液流變學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析
5.1 舌溫分析 根據(jù)以往的文獻(xiàn)及臨床觀察,ALD患者的舌象跟正常人的舌象有明顯不同,多表現(xiàn)為絳舌、紫舌、青舌。從生物傳熱的理論角度分析,舌面溫度是受到舌體的血液灌注率、血氧含量及血液流變學(xué)等參數(shù)的影響,并且在外表現(xiàn)為“舌色”。本次研究結(jié)果顯示:ALD患者的絳舌、紫舌、青舌在舌溫上的數(shù)據(jù)顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),絳舌>紫舌>青舌。這主要是因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)的肝具有“藏血”的功能,肝為剛臟,故而表現(xiàn)為“體陰而用陽”“陽常有余,而陰常不足”的特性。肝臟功能的異常而產(chǎn)生瘀血病理產(chǎn)物,舌體為肌性器官,舌面黏膜下層有豐富的血管分布,從而保證舌體有充沛的血液供應(yīng),所以隨著血液瘀滯程度的加重,脈管血流緩慢,血不能載氣,氣無法到達(dá)舌面,舌失溫煦,故而舌表面溫度就隨著脈管血流速度降低,血液與組織間的換熱減弱,從而整個舌體的溫度降低。肝火旺盛,肝疏泄太過,熱破血行,舌面表現(xiàn)為絳舌;而紫舌由于氣機(jī)阻滯,血液運(yùn)行緩慢所致;青為肝臟本臟之色,病情最重,血液凝滯。因?yàn)榻{舌的血液灌注量較高于紫舌、青舌,而舌體血管內(nèi)的血液灌注率與舌面的溫度有一定的特征關(guān)系,所以隨著舌象瘀紫程度的加重,舌面溫度逐漸降低,二者成負(fù)相關(guān)(P<0.05)。
5.2 血液流變學(xué)分析 血液流變學(xué)是從客觀、微觀、亞微觀的水平上反應(yīng)血液中的各種細(xì)胞成分、血漿的變形和流動的特性。臨床研究中,血液流變學(xué)常用的指標(biāo)包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞聚集系數(shù)等多項(xiàng)指標(biāo),血液流變學(xué)最基本最核心的指標(biāo)是血漿黏度、全血黏度(高、中、低切)、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原含量4項(xiàng)指標(biāo)。本課題選取全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞電泳時(shí)間指標(biāo)作為血液流變學(xué)的觀察指標(biāo),結(jié)果顯示隨著舌象瘀紫程度的加深,血漿黏度、全血黏度(高、中、低切)、紅細(xì)胞壓積均逐漸增高,各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05),舌象瘀紫程度與血漿黏度、全血黏度(高、中、低切)、紅細(xì)胞壓積呈正相關(guān)(均P<0.05);而纖維蛋白原濃度隨著瘀紫程度的加重而逐漸降低,而紅細(xì)胞電泳時(shí)間隨著瘀紫程度的加重而逐漸延長,3組間亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);舌象瘀紫程度與纖維蛋白原呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果提示ALD患者的舌象瘀紫程度與其血液流變學(xué)指標(biāo)有一定的相關(guān)性,且ALD患者瘀血舌象在血液流變學(xué)中可表現(xiàn)為“黏、濃、聚、化”。全血(高、中、低切)及血漿黏度黏度增高,表現(xiàn)為“黏”。在人體血液中,血細(xì)胞包括三種:即血小板、紅細(xì)胞和白細(xì)胞,因?yàn)榧t細(xì)胞是血細(xì)胞的最主要成分,約占有血細(xì)胞總體積的95%,因此紅細(xì)胞對血黏度的影響可以代表血細(xì)胞對血黏度的影響,可以將紅細(xì)胞壓積看作是血細(xì)胞壓積,血細(xì)胞升高,血黏度增加,表現(xiàn)為“濃”態(tài)。隨著瘀紫程度的加深,血液流速的減慢,紅細(xì)胞的電泳時(shí)間延長,血液呈“聚”態(tài)。而纖維蛋白原是由肝臟合成,故當(dāng)患者的纖維蛋白原隨著肝臟合成功能減弱而減少,血液的凝固性減低,故成即“化”態(tài)。
綜上所述,ALD瘀血舌象特點(diǎn)鮮明,不同瘀紫的舌象在舌溫及血液流變學(xué)的表現(xiàn)中有明顯差異,舌溫及血液流變學(xué)的測定可為ALD瘀血舌象的診斷提供客觀依據(jù)。