王邦才，周文偉，王培劼

1.寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010；2.寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院，浙江 寧波 315800

酒精性肝病(ALD)是由于長時(shí)間過量攝入乙醇，以肝細(xì)胞炎癥、變性及壞死為特征的一種肝臟疾病[1～2]。飲酒在ALD的發(fā)展中起重要作用，可導(dǎo)致酒精性脂肪肝，而戒酒可逆轉(zhuǎn)這一改變[3]，若致病因素未能解除，持續(xù)作用于肝臟，可進(jìn)一步發(fā)展成酒精性肝炎，肝臟炎癥損害是ALD發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[4]，在疾病后期可表現(xiàn)為肝纖維化和肝硬化，甚至導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。嚴(yán)重酗酒時(shí)可引發(fā)大量的肝細(xì)胞變性及壞死，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭。本病不但嚴(yán)重危害我國人民的身心健康，而且還給社會及家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)舌診源遠(yuǎn)流長，其對疾病的診斷有不可替代的作用，是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色的診法之一。舌象是機(jī)體在各種生理病理狀態(tài)的外在表現(xiàn)，因此通過觀察舌象的變化，能夠獲得重要的辨證信息，能夠探知人體內(nèi)氣血的盛衰情況、疾病的性質(zhì)、致病因素、作用機(jī)體部位的深淺、病情的發(fā)展情況等，對判斷疾病后期的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后有重要的意義。瘀血舌象是臨床工作中很常見的一種舌象，對血瘀證的診斷具有重要的鑒別診斷意義。瘀血舌象包括絳舌、紫舌(瘀點(diǎn)、瘀斑)、青舌等舌色及舌下靜脈曲張等特征。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)酒精性肝病患者存在不同程度的瘀血舌象，而且隨著疾病的進(jìn)展，瘀血舌象也逐步加深，而不同的瘀血舌象其舌溫與血液流變學(xué)也不同?，F(xiàn)就ALD患者瘀血舌象進(jìn)行一些客觀化研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例均來自于2016年1月—2017年10月寧波市中醫(yī)院的ALD患者共150例。根據(jù)患者舌象瘀紫程度分為3組。絳舌組56例(37.3%)，其中男50例，女6例；平均年齡(39.2±7.5)歲。紫舌組(瘀點(diǎn)、瘀斑)43例(28.7%)，其中男39例，女4例；平均年齡(40.5±8.7)歲。青舌組46例(34%)，其中男43例，女3例；平均年齡(42.7±6.8)歲。3組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 瘀血舌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議修訂的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)瘀血舌象的標(biāo)準(zhǔn)。ALD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組于2010年12月發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者知情并簽署知情同意書；③年齡18～70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年12月發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》中關(guān)于ALD的診斷，排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。

2 研究方法

2.1 病例采集調(diào)查內(nèi)容及方法 采用前瞻性隊(duì)列研究方法，納入2016年1月—2017年1月在寧波市中醫(yī)院的ALD患者，采用臨床信息采集表，收集一般人口學(xué)資料、病史特征、中醫(yī)癥狀、體征(包括舌質(zhì)、舌苔、舌下脈絡(luò)等內(nèi)容)。

2.2 舌象觀測 在2名副高職稱以上醫(yī)師指導(dǎo)下，參照全國第二屆活血化瘀研究學(xué)術(shù)會議修訂的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)瘀血舌象的論述，進(jìn)行舌象采集。

2.3 舌溫檢測 舌面溫度檢測采用重慶遠(yuǎn)舟醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的型號為MTI-Economy-2013B數(shù)字式醫(yī)用紅外熱成像儀，所有測試患者在測試前15min禁止進(jìn)食冷或者熱食，患者張口并且自然伸出舌頭對準(zhǔn)攝像頭，錄制完成后，選取舌面，而后經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，得出舌面平均溫度。

2.4 血液流變學(xué)檢測 患者在檢查抽血前1天禁服阿司匹林和潘生丁，避免高脂飲食，清晨空腹，不能喝水，選用一次性肝素真空采血管，采集靜脈血5mL，輕輕搖勻，然后采用重慶南方醫(yī)用電子有限公司的生產(chǎn)的South 990全自動血液黏度動態(tài)分析儀檢測血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)，按照說明書的操作步驟嚴(yán)格執(zhí)行。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

首先將所收集ALD的病例按照舌象瘀紫程度分為絳舌組、紫舌組(瘀斑、瘀點(diǎn))、青舌組，然后將所采集到的所有有關(guān)研究對象資料數(shù)據(jù)，輸錄到Excel表格中，并建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用中文版SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用(±s)表示，并在所有數(shù)據(jù)資料在統(tǒng)計(jì)分析前進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則進(jìn)行單因素方差分析；若數(shù)據(jù)不成正態(tài)分布，先進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后行單因素方差分析。舌象瘀紫程度與各指標(biāo)之間的相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 3組患者舌溫及血液流變學(xué)情況比較 見表1?；颊呱鄿乇容^：3組間舌溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表現(xiàn)為絳舌組＞紫舌組＞青舌組?；颊叩难毫髯儗W(xué)指標(biāo)比較：3組間各血液流變學(xué)指標(biāo)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其中全血黏度(高、中、低切)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞電泳時(shí)間為絳舌＜紫舌＜青舌；纖維蛋白原含量為絳舌＞紫舌＞青舌。

表1 3組患者舌溫及血液流變學(xué)情況比較(±s)

表1 3組患者舌溫及血液流變學(xué)情況比較(±s)

項(xiàng) 目舌溫(℃)全血高切黏度200/s(mPa·S)全血中切黏度50/s(mPa·S)全血低切黏度3/s(mPa·S)血漿黏度(mPa·S)纖維蛋白原(g/L)紅細(xì)胞壓積(%)紅細(xì)胞電泳時(shí)間(s)組 別絳舌組(n=16)32.13±0.62 6.08±0.43 6.77±0.43 11.04±1.25 2.24±0.51 2.42±0.43 50.1±2.6 19.66±2.42紫舌組(n=13)31.81±0.73 6.19±0.23 6.89±0.51 11.31±1.82 2.44±0.41 2.35±0.37 52.0±3.8 20.44±1.87青舌組(n=11)31.61±0.56 6.29±0.33 7.07±0.44 11.75±1.09 2.61±0.46 1.96±0.40 52.7±5.5 21.01±1.52 F/χ2 值8.69 4.47 5.12 3.20 5.50 18.36 5.79 5.84 P值0.000 0.013 0.007 0.043 0.008 0.000 0.004 0.004

4.2 舌象瘀紫程度與舌溫、血液流變學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析見表2。根據(jù)舌象瘀紫程度，將舌象情況作為有序分類變量，賦值如下：絳舌=1，紫舌=2，青舌=3，對舌象瘀紫程度與舌溫進(jìn)行相關(guān)性分析，Spearman檢驗(yàn)結(jié)果顯示：舌象瘀紫程度與舌溫呈明顯負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。舌根據(jù)舌象瘀紫程度，將舌象情況作為有序分類變量，賦值如下：絳舌=1，紫舌=2，青舌=3，對舌象瘀紫程度與血液流變學(xué)各指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，Spearman檢驗(yàn)結(jié)果顯示：舌象瘀紫程度與全血黏度(高、中、低)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞電泳時(shí)間呈明顯正相關(guān)(均P＜0.05)，而與纖維蛋白原呈明顯的負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。

表2 舌象瘀紫程度與舌溫、血液流變學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

5 討論

5.1 舌溫分析 根據(jù)以往的文獻(xiàn)及臨床觀察，ALD患者的舌象跟正常人的舌象有明顯不同，多表現(xiàn)為絳舌、紫舌、青舌。從生物傳熱的理論角度分析，舌面溫度是受到舌體的血液灌注率、血氧含量及血液流變學(xué)等參數(shù)的影響，并且在外表現(xiàn)為“舌色”。本次研究結(jié)果顯示：ALD患者的絳舌、紫舌、青舌在舌溫上的數(shù)據(jù)顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，絳舌＞紫舌＞青舌。這主要是因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)的肝具有“藏血”的功能，肝為剛臟，故而表現(xiàn)為“體陰而用陽”“陽常有余，而陰常不足”的特性。肝臟功能的異常而產(chǎn)生瘀血病理產(chǎn)物，舌體為肌性器官，舌面黏膜下層有豐富的血管分布，從而保證舌體有充沛的血液供應(yīng)，所以隨著血液瘀滯程度的加重，脈管血流緩慢，血不能載氣，氣無法到達(dá)舌面，舌失溫煦，故而舌表面溫度就隨著脈管血流速度降低，血液與組織間的換熱減弱，從而整個舌體的溫度降低。肝火旺盛，肝疏泄太過，熱破血行，舌面表現(xiàn)為絳舌；而紫舌由于氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行緩慢所致；青為肝臟本臟之色，病情最重，血液凝滯。因?yàn)榻{舌的血液灌注量較高于紫舌、青舌，而舌體血管內(nèi)的血液灌注率與舌面的溫度有一定的特征關(guān)系，所以隨著舌象瘀紫程度的加重，舌面溫度逐漸降低，二者成負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。

5.2 血液流變學(xué)分析 血液流變學(xué)是從客觀、微觀、亞微觀的水平上反應(yīng)血液中的各種細(xì)胞成分、血漿的變形和流動的特性。臨床研究中，血液流變學(xué)常用的指標(biāo)包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞聚集系數(shù)等多項(xiàng)指標(biāo)，血液流變學(xué)最基本最核心的指標(biāo)是血漿黏度、全血黏度(高、中、低切)、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原含量4項(xiàng)指標(biāo)。本課題選取全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞電泳時(shí)間指標(biāo)作為血液流變學(xué)的觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示隨著舌象瘀紫程度的加深，血漿黏度、全血黏度(高、中、低切)、紅細(xì)胞壓積均逐漸增高，各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.05)，舌象瘀紫程度與血漿黏度、全血黏度(高、中、低切)、紅細(xì)胞壓積呈正相關(guān)(均P＜0.05)；而纖維蛋白原濃度隨著瘀紫程度的加重而逐漸降低，而紅細(xì)胞電泳時(shí)間隨著瘀紫程度的加重而逐漸延長，3組間亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；舌象瘀紫程度與纖維蛋白原呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)果提示ALD患者的舌象瘀紫程度與其血液流變學(xué)指標(biāo)有一定的相關(guān)性，且ALD患者瘀血舌象在血液流變學(xué)中可表現(xiàn)為“黏、濃、聚、化”。全血(高、中、低切)及血漿黏度黏度增高，表現(xiàn)為“黏”。在人體血液中，血細(xì)胞包括三種：即血小板、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，因?yàn)榧t細(xì)胞是血細(xì)胞的最主要成分，約占有血細(xì)胞總體積的95%，因此紅細(xì)胞對血黏度的影響可以代表血細(xì)胞對血黏度的影響，可以將紅細(xì)胞壓積看作是血細(xì)胞壓積，血細(xì)胞升高，血黏度增加，表現(xiàn)為“濃”態(tài)。隨著瘀紫程度的加深，血液流速的減慢，紅細(xì)胞的電泳時(shí)間延長，血液呈“聚”態(tài)。而纖維蛋白原是由肝臟合成，故當(dāng)患者的纖維蛋白原隨著肝臟合成功能減弱而減少，血液的凝固性減低，故成即“化”態(tài)。

綜上所述，ALD瘀血舌象特點(diǎn)鮮明，不同瘀紫的舌象在舌溫及血液流變學(xué)的表現(xiàn)中有明顯差異，舌溫及血液流變學(xué)的測定可為ALD瘀血舌象的診斷提供客觀依據(jù)。