王科

【摘 要】近些年，中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民物質(zhì)文化生活條件大幅度改善，人們?cè)诓粩嘧非髢?yōu)質(zhì)日常生活的同時(shí)，對(duì)未來(lái)生活過(guò)程中可能遇到的各種風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)事件也越來(lái)越關(guān)注，并積極借助政策和市場(chǎng)工具加以防范，購(gòu)買(mǎi)個(gè)人商業(yè)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)則是常見(jiàn)手段之一。同時(shí)，由于人口結(jié)構(gòu)的原因，我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，政府面臨社會(huì)保障壓力越來(lái)越大，個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)必須在未來(lái)社會(huì)保障工作中發(fā)揮基礎(chǔ)支撐作用。本文以個(gè)人商業(yè)重疾險(xiǎn)市場(chǎng)為例，探討產(chǎn)品和服務(wù)銷(xiāo)售管理過(guò)程中的主要風(fēng)險(xiǎn)，希望在優(yōu)化行業(yè)市場(chǎng)環(huán)境方面發(fā)揮積極作用。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn)管理；重疾險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)保障

近年來(lái)，中國(guó)政府加大改革開(kāi)放推進(jìn)力度，不斷優(yōu)化國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，全面融入經(jīng)濟(jì)全球化市場(chǎng)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)連年高速、高質(zhì)量發(fā)展，綜合國(guó)力顯著提升，人民物質(zhì)文化生活水平大幅度提高，對(duì)當(dāng)前和未來(lái)工作生活中面臨風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)防范意識(shí)明顯增強(qiáng)。另一方面，由于人口多，底子薄，起步晚，我國(guó)整體國(guó)民保障體系還很不健全、不成熟，主體形式是1998年國(guó)企改革政策實(shí)施后安置貧困下崗職工短期政策的改進(jìn)型，也就是通常所說(shuō)的“社保”，存在的明顯問(wèn)題是保障覆蓋面不寬，廣大農(nóng)村人口及城鎮(zhèn)失業(yè)或無(wú)業(yè)人口不在保障范圍之內(nèi)，同時(shí)，保障程度也低，無(wú)法滿足參保人員在發(fā)生重大疾病或意外傷害事件時(shí)的財(cái)務(wù)需求。因此，近年來(lái)政府部門(mén)已經(jīng)長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，總體總局，大力推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展，建立自主服務(wù)、充滿活力、富有效率的商業(yè)化社會(huì)保障體系，讓保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中擔(dān)重任，挑大梁。

從商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際發(fā)展情況看，自上世紀(jì)90年代我國(guó)第一款健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)以來(lái)，個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展迅速，有力彌補(bǔ)了公共社會(huì)保障體系的不足，起到了良好的“社會(huì)穩(wěn)定器”作用。但是，由于發(fā)展時(shí)間短，政策管理不到位，市場(chǎng)主體運(yùn)作不規(guī)范等原因，個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中還存在著不少管理風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，特別是個(gè)人商業(yè)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)中，問(wèn)題表現(xiàn)更為突出，下面對(duì)其產(chǎn)品和服務(wù)銷(xiāo)售管理過(guò)程的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)作初步分析，并提出相關(guān)建議。

一、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)概念

（一）風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)學(xué)含義

風(fēng)險(xiǎn)在現(xiàn)實(shí)生活中存在很廣，只要是人們從事社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，就會(huì)伴隨風(fēng)險(xiǎn)的存在、風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。保險(xiǎn)學(xué)中所指的風(fēng)險(xiǎn)，不包括具有投機(jī)意義上的風(fēng)險(xiǎn)，即：保險(xiǎn)學(xué)中定義的風(fēng)險(xiǎn)，更強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的損害性。也就是說(shuō)此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)，一定會(huì)給風(fēng)險(xiǎn)主體（組織或個(gè)人）帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、人身等方面的負(fù)面損失，損失程度范圍和可大可小，但絕不可能帶來(lái)積極正面的影響。比如：人們投資金融產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)，有可能賺錢(qián)，以小搏大，也有可能虧損，得不償失，這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)就是投機(jī)性風(fēng)險(xiǎn)，不是保險(xiǎn)學(xué)中所講的風(fēng)險(xiǎn)。

理論上認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)具有三個(gè)普遍的最基本要素：一是風(fēng)險(xiǎn)的存在，具有客觀性，不以人們的主觀意志為轉(zhuǎn)移。二是風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，微觀上不能確定，發(fā)生與否、何時(shí)發(fā)生無(wú)法精確測(cè)定或決定。但在宏觀上，具有可測(cè)性，具備大樣本條件下的數(shù)理特征。三是風(fēng)險(xiǎn)的損害性，風(fēng)險(xiǎn)事件一旦發(fā)性，必然產(chǎn)生負(fù)面社會(huì)效益。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)處理技術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)管理指依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)特征及分布情況，安排必要物質(zhì)和人力資源，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、處置和評(píng)測(cè)，避免或減輕風(fēng)險(xiǎn)事件損失，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制目的。整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理體系中，各個(gè)環(huán)節(jié)相互銜接，互為輸入輸出關(guān)系，形成一個(gè)閉合管理鏈路，逐級(jí)遞進(jìn)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的迭代式演進(jìn)提升。

風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐中，有兩種基本的技術(shù)處理模式：控制型和財(cái)務(wù)型?？刂菩湍Ｊ降暮诵乃枷胧窃诓煌娘L(fēng)險(xiǎn)階段，采取積極主動(dòng)的防范措施，在根本上消除風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)事件生后最大限度地減少損失之間，尋找利益平衡點(diǎn)。財(cái)務(wù)型模式核心是通過(guò)財(cái)務(wù)計(jì)劃、籌措資金、儲(chǔ)備資源等經(jīng)濟(jì)手段，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)償，解除人們的擔(dān)心，保障經(jīng)濟(jì)行為和環(huán)境的正常穩(wěn)定。常用的風(fēng)險(xiǎn)管理財(cái)務(wù)型安排有兩種：自留和轉(zhuǎn)嫁。

（三）保險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理

保險(xiǎn)是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的一種具體方式，是人們風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐中方法最成熟、效果最顯著、應(yīng)用最普遍的做法。風(fēng)險(xiǎn)管理理論的發(fā)展成果可以全面應(yīng)用到保險(xiǎn)社會(huì)實(shí)踐中，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，可以驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)管理理論的有效性，因此，二者之間是相互支撐、相互印證、并行推進(jìn)的關(guān)系。

但二者也有一定的區(qū)別。從性質(zhì)上看，風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)的研究具有中性特點(diǎn)，極少涉及具體的風(fēng)險(xiǎn)行為主體，而保險(xiǎn)是一種強(qiáng)約束性社會(huì)契約關(guān)系，既是市場(chǎng)行為，也代表政府意志決策，因此，保險(xiǎn)合同具有經(jīng)濟(jì)性、制定性、互利性和保障性特點(diǎn)。

二、保險(xiǎn)實(shí)踐中的基本原則

保險(xiǎn)是人類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中的真實(shí)社會(huì)實(shí)踐，是財(cái)務(wù)型控制技術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁模式，即投保人將人身或財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)損失，通過(guò)向保險(xiǎn)人定期繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，將個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人，而保險(xiǎn)人則借助集中后的資源，基于統(tǒng)計(jì)分析學(xué)中的宏觀數(shù)量規(guī)律，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。在此過(guò)程中，投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人三方之間必須在約定的基本規(guī)則下建立商務(wù)契約關(guān)系，實(shí)現(xiàn)雙方利益平衡。

保險(xiǎn)從業(yè)實(shí)踐中，最重要、通用性最強(qiáng)的有三個(gè)：保險(xiǎn)利益原則、最大誠(chéng)信原則、近因原則。

（一）保險(xiǎn)利益原則

本質(zhì)上看，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不是社會(huì)救濟(jì)行為，是而一種具有商業(yè)性質(zhì)的行為，因此其中必然涉及保險(xiǎn)利益，才能構(gòu)成保險(xiǎn)合同簽訂和成立的要件。所謂保險(xiǎn)利益，指的是投保人或被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的上必須具有利益，利益存在以保險(xiǎn)標(biāo)的完好存在為前提，如果保險(xiǎn)標(biāo)的消失或損壞，則保險(xiǎn)利益中斷，保險(xiǎn)合同也不再有效。比如：人身保險(xiǎn)實(shí)踐中，投保人不能為朋友或陌生人投保，因?yàn)槎咧g不存在法律上利益關(guān)系。

保險(xiǎn)利益具有三個(gè)基本性質(zhì)：合法性、確定性、經(jīng)濟(jì)性。

（二）最大誠(chéng)信原則

最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)人與投保人建立保險(xiǎn)契約關(guān)系最重要、重基本原則，是人類(lèi)文明和社會(huì)進(jìn)步的主要標(biāo)志，也是保險(xiǎn)產(chǎn)生、發(fā)展的內(nèi)在趨動(dòng)力。最大誠(chéng)信原則的基本含義是，商業(yè)保險(xiǎn)活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，投保一方（投保人和被保險(xiǎn)人）與保險(xiǎn)人之間必然存在信息不對(duì)稱(chēng)，一方面，保險(xiǎn)人不可能對(duì)投保方的風(fēng)險(xiǎn)情況完全掌握，比如：健康狀況、財(cái)產(chǎn)情況和行為記錄。反之亦然，保險(xiǎn)人制定的要式合同條款，投保方不可能完全了解。這就需要雙方均在彼此誠(chéng)信的基礎(chǔ)上確定合同關(guān)系，雙方都要向?qū)Ψ竭M(jìn)行投保情況的如實(shí)告知。這就是最大誠(chéng)信原則的核心思想。

（三）近因原則

保險(xiǎn)合同簽訂生效后，如發(fā)生合同條款中約定保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)人要對(duì)被保險(xiǎn)人執(zhí)行賠付或給付，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移。這里強(qiáng)調(diào)“合同中約定的保險(xiǎn)事件”，實(shí)際上表達(dá)的意思是，保險(xiǎn)事件的發(fā)生是由于約定風(fēng)險(xiǎn)造成的，而不是約定之外的風(fēng)險(xiǎn)事件造成的。也就是說(shuō)，損失結(jié)果的形成必須與風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生有直接和必然的因果關(guān)系，這是構(gòu)成保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)賠付的前提，這一原則在保險(xiǎn)學(xué)中稱(chēng)為近因原則。

三、健康保險(xiǎn)中重疾險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)基本情況風(fēng)險(xiǎn)分析

商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中，人身保險(xiǎn)是一個(gè)重要的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，它以人的身體和壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外事故、疾病和衰老等原因而導(dǎo)致生存條件不足時(shí)，保險(xiǎn)人依照合同約定向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分人壽保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)三個(gè)類(lèi)別。其中，健康保險(xiǎn)，特別是其中的重疾險(xiǎn)廣受關(guān)注，具有突出特點(diǎn)。

健康保險(xiǎn)分為四個(gè)類(lèi)別，分別是疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)。其中，疾病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)條款中所列明的疾病發(fā)生為保險(xiǎn)給付條件，該種疾病需要同時(shí)滿足三個(gè)必要條件，一是由身體內(nèi)部原因所致，外部原因?qū)е碌某?；二是非先天性，疾病必須是后天發(fā)生的，也就是說(shuō)，投保人在投保時(shí)，被保險(xiǎn)人是健康狀態(tài)；三是偶然性發(fā)病，該疾病在保險(xiǎn)人個(gè)體中能否發(fā)生，什么時(shí)候發(fā)生，無(wú)法事先確定，具有均勻的隨機(jī)分布特征。現(xiàn)代生活中，由于環(huán)境污染、飲食污染和生活習(xí)慣等多方面原因，疾病患者人數(shù)及患病程度不斷增加，分布地域越來(lái)越廣，特別是重疾病發(fā)病率逐年遞增，且有年輕化發(fā)展趨勢(shì)，商業(yè)化重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)需求越來(lái)越大，發(fā)展越來(lái)越快。

四、重疾險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)分析與建議

上世紀(jì)90年代初期，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)正式啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)20多年的快速發(fā)展，取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。但是，同保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，還存在著突出問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。

（一）對(duì)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度問(wèn)題

經(jīng)過(guò)20多年來(lái)的市場(chǎng)發(fā)展，商業(yè)重疾險(xiǎn)同其他商業(yè)險(xiǎn)一起，走進(jìn)了千家萬(wàn)戶，人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)有了初步的防范意識(shí)，越來(lái)越多的人意識(shí)到為將來(lái)身體健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投資的必要性。提到保險(xiǎn)產(chǎn)品的購(gòu)買(mǎi)，多數(shù)人不再陌生，不再反感和排斥，保險(xiǎn)同其他日常生活中產(chǎn)品和服務(wù)一起，被社會(huì)所接受，保險(xiǎn)從業(yè)人員數(shù)量和質(zhì)量也逐年改進(jìn)。但總體上看，特別是同我國(guó)的人口基數(shù)和社會(huì)保障體系現(xiàn)狀相比，公眾的保險(xiǎn)意識(shí)還是比較薄弱，對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知水平還比較低，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)和城市貧困階層中，公眾保險(xiǎn)意識(shí)還缺失嚴(yán)重，因病致窮、因病返貧的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

（二）行業(yè)主管部門(mén)經(jīng)驗(yàn)不足問(wèn)題

多年來(lái)，為規(guī)范引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)健康發(fā)展，盡快建立我國(guó)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)體系，國(guó)家專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)，在政策制定和綜合治理方面發(fā)揮專(zhuān)職作用。實(shí)際情況看，由于缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，加上中國(guó)人口多、底子薄，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡情況突出，政府作用發(fā)揮方面，還遠(yuǎn)沒(méi)有起到應(yīng)有的作用，主要表現(xiàn)是：專(zhuān)業(yè)化程度不足，政策連續(xù)性、一致性差，配套機(jī)制建立不完善，等等。特別是高級(jí)政府官員貪污腐化，敗壞了執(zhí)政形象，喪失了公信力，影響了市場(chǎng)的健康發(fā)展。

（三）外來(lái)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題

2001年，中國(guó)加入WTO，按照世貿(mào)組織規(guī)則，近幾年，是中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)逐步對(duì)外開(kāi)放的階段，保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)外資金及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，對(duì)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)形成競(jìng)爭(zhēng)。國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)營(yíng)業(yè)機(jī)構(gòu)之與相比，無(wú)論是產(chǎn)品服務(wù)還是管理水平方面，都與外方存在比較大的差距，如果準(zhǔn)備不足，應(yīng)對(duì)不當(dāng)，則會(huì)陷入行業(yè)被動(dòng)，對(duì)市場(chǎng)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展不利。

（四）長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展建議

面對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，政府部門(mén)、保險(xiǎn)商業(yè)機(jī)構(gòu)要正視現(xiàn)實(shí)，積極應(yīng)對(duì)，在創(chuàng)新中求發(fā)展，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)把我國(guó)由保險(xiǎn)大國(guó)發(fā)展成保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)。一是政府主管部門(mén)要切實(shí)提高管理水平，營(yíng)造公平、公開(kāi)和高效競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。二是要加大宣傳推廣力度，增強(qiáng)公眾對(duì)人身健康風(fēng)險(xiǎn)的防范管理意識(shí)，在風(fēng)險(xiǎn)中把握主動(dòng)；三是保險(xiǎn)企業(yè)定位要高，眼界要寬，要立足國(guó)內(nèi)，瞄準(zhǔn)國(guó)際，早日把業(yè)務(wù)推向國(guó)外市場(chǎng)。

五、結(jié)束語(yǔ)

健康保險(xiǎn)，特別是重大疾病保險(xiǎn)與廣大人民群眾的基本生活息息相關(guān)，關(guān)系家庭的生活質(zhì)量、社會(huì)的和諧穩(wěn)定和國(guó)家的長(zhǎng)治久安，政府主管部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者個(gè)人都要在不同層次上高度重視、積極參與，共同推進(jìn)構(gòu)建高效社會(huì)公共保障體系，增強(qiáng)全社會(huì)防范健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)能力，提高生活滿意度，促進(jìn)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)高速健康發(fā)展。

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