崔雪彤

【摘 要】近些年，中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，國(guó)民生活質(zhì)量全面提高，公眾對(duì)社會(huì)保障服務(wù)的總體需求越來(lái)越高，商業(yè)化社會(huì)保障體系發(fā)展迅速，商業(yè)保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中，不僅是市場(chǎng)中的一類(lèi)服務(wù)和產(chǎn)品，更是保持社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展、應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題、減輕社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)壓力的重要手段。健康保險(xiǎn)是人身商業(yè)保險(xiǎn)的主要類(lèi)別之一，是保險(xiǎn)主管部門(mén)重點(diǎn)管理扶持的領(lǐng)域，也是商業(yè)保險(xiǎn)公司廣泛開(kāi)展的核心業(yè)務(wù)。本文就健康保險(xiǎn)方面存在的風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行初步分析，希望對(duì)行業(yè)的發(fā)展提供借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn)管理；健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)

近些年來(lái)，隨著改革開(kāi)放政策的不斷深入和國(guó)家長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略的穩(wěn)步推進(jìn)，在經(jīng)濟(jì)全球化總體環(huán)境中，中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，規(guī)模不斷增大，質(zhì)量穩(wěn)步提升，促進(jìn)了綜合國(guó)力的增強(qiáng)和國(guó)際地位的提高。經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的同時(shí)，一些新情況和新問(wèn)題也隨之出現(xiàn)，比如人口老齡化現(xiàn)象，涉及千家萬(wàn)戶(hù)，關(guān)系國(guó)家長(zhǎng)治久安，解決這個(gè)問(wèn)題，不僅是政府的職責(zé)，也需要全社會(huì)共同參與。為此，中國(guó)政府把大力推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)事業(yè)長(zhǎng)期、穩(wěn)定和健康發(fā)展作為解決未來(lái)我國(guó)社會(huì)保障問(wèn)題的重要途徑，保險(xiǎn)要在國(guó)家和社會(huì)發(fā)展中“挑大梁、擔(dān)重任”。從保險(xiǎn)市場(chǎng)情況看，公眾普遍關(guān)注人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)，是社會(huì)保障體系中的重要組成部分保險(xiǎn)行業(yè)主管部門(mén)管理扶持的重點(diǎn)，也是目前各大商業(yè)保險(xiǎn)公司廣泛開(kāi)展的核心業(yè)務(wù)，政策性強(qiáng)，波及面寬，敏感度高。下面，對(duì)這方面的風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)問(wèn)題做簡(jiǎn)要分析。

一、風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的概念

（一）保險(xiǎn)學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)的含義

現(xiàn)實(shí)工作生活中，人們對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的概念并不陌生。比如：人們購(gòu)買(mǎi)股本、基金或其他金融產(chǎn)品，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致虧損，但也可以贏利或者不賠不賺。通過(guò)例子不難看出，風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)是存在的，但它產(chǎn)生的結(jié)果是不確定的，有可能為行為主體帶來(lái)?yè)p失，也可能帶來(lái)收益。這種風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)術(shù)上稱(chēng)為廣義風(fēng)險(xiǎn)，它強(qiáng)調(diào)的是風(fēng)險(xiǎn)不確定性。

保險(xiǎn)領(lǐng)域中所指的風(fēng)險(xiǎn)，是指狹義的概念，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)的損失性，即風(fēng)險(xiǎn)存在，且一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故，其帶來(lái)的結(jié)果一定是負(fù)面的、受損失的，受損程度有輕重、大小之分，但不可能是正面收益性的。

可以看出，保險(xiǎn)領(lǐng)域中的風(fēng)險(xiǎn)具有三個(gè)基本含義：一是風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是偶然性的，不是確定性的，不以人們的主觀意志為轉(zhuǎn)移。二是風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)，一定有損失產(chǎn)生，而不會(huì)有盈利的產(chǎn)生，但損失結(jié)果是不確定的。三是只要風(fēng)險(xiǎn)存在，就一定有產(chǎn)生損失的可能。這里所說(shuō)的損失，是指經(jīng)濟(jì)方面或人身健康和安全方面的。

（二）風(fēng)險(xiǎn)的基本特征

根據(jù)長(zhǎng)期的社會(huì)實(shí)踐和研究，人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的主要特征進(jìn)行了總結(jié)歸納，以充分反映風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)特點(diǎn)和內(nèi)在規(guī)律，并以此為依據(jù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、防范和管理，最大限度地減少風(fēng)險(xiǎn)事件帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)損失。

1.風(fēng)險(xiǎn)的客觀性。

風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)特殊的社會(huì)存在現(xiàn)象，是物質(zhì)的，來(lái)源于人們的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。沒(méi)有人類(lèi)的實(shí)踐，就談不上風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)是伴隨人類(lèi)在認(rèn)識(shí)自然、改造自然的社會(huì)活動(dòng)中的一種客觀存在，感受風(fēng)險(xiǎn)的行為主體是人，而不是其他物體或生物體。這決定了風(fēng)險(xiǎn)存在的客觀性，人類(lèi)只能接受風(fēng)險(xiǎn)，而不可能完全消除風(fēng)險(xiǎn)。

2.風(fēng)險(xiǎn)的普遍性。風(fēng)險(xiǎn)存在于人們的一切社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)過(guò)程中，可以說(shuō)，有人類(lèi)活動(dòng)以來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)就隨之產(chǎn)生，人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步過(guò)程，從某個(gè)角度看，也是也人類(lèi)與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行博弈和共生的過(guò)程，只不過(guò)，不同時(shí)期、不同地域、不同行業(yè)、不同的群體，風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)間、大小和影響不同，但其普遍存在性是一致的，長(zhǎng)期的。

3.風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性。整體上，風(fēng)險(xiǎn)的存在和損害帶有確定性，但對(duì)于某一個(gè)體，風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)損失的大小具有不確定性。風(fēng)險(xiǎn)在宏觀與微觀兩個(gè)層次之間的差異，要求風(fēng)險(xiǎn)必須具有整體可測(cè)性、可控性，這樣才能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的識(shí)別和管理，將風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍。保險(xiǎn)學(xué)中，大數(shù)定理法則就是風(fēng)險(xiǎn)可測(cè)性的一個(gè)具體表現(xiàn)。

二、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)都與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)系，但是，二者并不一個(gè)概念，不是一個(gè)研究范疇。也就是說(shuō)，它們之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別。

（一）風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)的聯(lián)系

風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)的著重聯(lián)系主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

1.二者都以風(fēng)險(xiǎn)為研究對(duì)象。因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)的存在，產(chǎn)生了風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題，其中核心目標(biāo)是通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的事前、事中和事后管理，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的微觀不確定性特征和宏觀確定性規(guī)律，進(jìn)而制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中分步實(shí)施，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理目的。而保險(xiǎn)則是風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)處置環(huán)節(jié)的一個(gè)具體方案，是風(fēng)險(xiǎn)管理的主要形式之一。

2.二者的數(shù)理模型相同。風(fēng)險(xiǎn)的突出特點(diǎn)是微觀上具有不確定性，宏觀上具有規(guī)律性或確定性。因此，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究，一定是將個(gè)體樣本和整體樣本空間結(jié)合起來(lái)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)特殊性與普遍性的銜接。而在數(shù)學(xué)領(lǐng)域，研究不確定性現(xiàn)象規(guī)律的學(xué)科是概率論、隨機(jī)過(guò)程和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)，這也構(gòu)成了風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)共同的數(shù)理基礎(chǔ)，比如：大數(shù)法則，就是現(xiàn)代保險(xiǎn)精算理論和生命表理論中的重要基礎(chǔ)，

3.二者相互促進(jìn)與制約。一方面，風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)的不斷完善成熟，為保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和保險(xiǎn)服務(wù)的推行提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，保險(xiǎn)產(chǎn)品的針對(duì)性、合理性、經(jīng)濟(jì)性更有保證，保險(xiǎn)作為當(dāng)今社會(huì)“自動(dòng)穩(wěn)定器”的社會(huì)功能效用發(fā)揮會(huì)變得更為充分。反過(guò)來(lái)，保險(xiǎn)市場(chǎng)和服務(wù)實(shí)踐，積累大量詳實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理資料，豐富充實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理研究樣本和研究方法，有效推動(dòng)了風(fēng)險(xiǎn)管理科學(xué)的發(fā)展。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)的區(qū)別

風(fēng)險(xiǎn)的存在帶有普遍性、多樣性。現(xiàn)實(shí)生活中，人們不可能對(duì)所有風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面有效的管控，一是因?yàn)槿祟?lèi)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)水平還處于比較初級(jí)的階段上，需要一個(gè)循序漸進(jìn)的提高過(guò)程。二是因?yàn)橘Y源有限，即便知道風(fēng)險(xiǎn)的存在，也需要分層次實(shí)施管理，不可能同一個(gè)時(shí)期管理所有的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理中的一個(gè)財(cái)務(wù)管控手段，保險(xiǎn)只承保風(fēng)險(xiǎn)中的一部分，比如：重大疾病保險(xiǎn)，僅對(duì)合同中列出的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)提供保障。

三、我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)品服務(wù)基本情況

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中，保險(xiǎn)產(chǎn)品由兩個(gè)大類(lèi)構(gòu)成：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)是以人的身體和壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外事故、疾病和衰老等原因而導(dǎo)致生存條件不足時(shí)，保險(xiǎn)人依照合同約定向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第95條規(guī)定，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為三個(gè)方面：人壽保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。其中，健康保險(xiǎn)廣為公眾關(guān)注，在市場(chǎng)中占有重要位置。

（一）健康保險(xiǎn)分類(lèi)

健康保險(xiǎn)以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，分為四個(gè)類(lèi)別：一是疾病保險(xiǎn)，以保險(xiǎn)條款中所列明的疾病發(fā)生為保險(xiǎn)給付條件。這里的疾病要滿足三個(gè)條件：身體內(nèi)部原因所致；非先天性；偶然性發(fā)病。二是醫(yī)療保險(xiǎn)，以保險(xiǎn)合同中約定的醫(yī)療行為發(fā)生為保險(xiǎn)給付條件，具有補(bǔ)償性，補(bǔ)償范圍一般包括門(mén)診費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和各項(xiàng)檢查費(fèi)等。三是護(hù)理險(xiǎn)，以保險(xiǎn)合同中約定的日常生活自理能力發(fā)生的障礙為給付條件，分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)。四是夫能保險(xiǎn)，指被保險(xiǎn)人由于意外或疾病而導(dǎo)致工作能力喪失，無(wú)法正常工作，保險(xiǎn)人依條款向被保險(xiǎn)人支付補(bǔ)償金。失能分為六種情況：完全夫能、通用完全失能、原職業(yè)完全失能、收入損失失能、推定完全失能等。

（二）市場(chǎng)發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際情況是，疾病保險(xiǎn)，特別是重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展比較快，投保人數(shù)和保費(fèi)收入占人壽保險(xiǎn)總額比例比較高，醫(yī)療保險(xiǎn)正處于向上發(fā)展階段，人們的普遍重視程度也越來(lái)越高，市場(chǎng)活躍度不斷增強(qiáng)。護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)發(fā)展還處于初級(jí)階段，原因是多方面的，有消費(fèi)者原因，也有政策制度原因。

四、我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題及管控建議

上世紀(jì)90年代初期，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)正式啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)20多年的快速發(fā)展，政府管理制度上不斷完善，商業(yè)保險(xiǎn)公司向市場(chǎng)提供的產(chǎn)品和服務(wù)越來(lái)越豐富，公眾通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)化解健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)不斷增強(qiáng)。但是，同國(guó)外保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，特別是從我國(guó)巨大的市場(chǎng)空間和社會(huì)發(fā)展總體要求的角度看，還存在幾個(gè)方面的突出風(fēng)險(xiǎn)，有待加以防范解決。

（一）公眾的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)問(wèn)題

近20年來(lái)，在國(guó)家政策宣傳引導(dǎo)下，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)宣傳和銷(xiāo)售行為影響，公眾的商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)有很大程度的認(rèn)知提高，人們不再陌生，不再反感和排斥，有了一定程度的接受的心理，少部分人甚至主動(dòng)了解、學(xué)習(xí)和購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品，從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。但總體上看，公眾的普遍保險(xiǎn)意識(shí)還是比較薄弱，特別是農(nóng)村地區(qū)，保險(xiǎn)意識(shí)普遍缺失，因病致窮、因病返貧的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。近些年來(lái)網(wǎng)上不斷出現(xiàn)的“輕松籌”現(xiàn)象就是明顯例證。

（二）市場(chǎng)的規(guī)范管理問(wèn)題

公眾對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)和產(chǎn)品的認(rèn)可度有限，也與保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的管理不到位密切相關(guān)。主管部門(mén)管理經(jīng)驗(yàn)不足，管理水平滯后，行業(yè)管理政策專(zhuān)業(yè)化程度低，前后一致性差，起不到規(guī)范市場(chǎng)、引導(dǎo)消費(fèi)的目的，特別是主管部門(mén)官員貪腐現(xiàn)象嚴(yán)重，喪失公信力，市場(chǎng)上不良企業(yè)借保險(xiǎn)之名，從事非法集資經(jīng)營(yíng)，擾亂了保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)，降低了公眾的信服程度，影響了市場(chǎng)良性發(fā)展進(jìn)程。

（三）外來(lái)競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)問(wèn)題

隨著我國(guó)改革開(kāi)放力度的加大，以及加入WTO組織時(shí)我們做出的政府承諾，中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)已經(jīng)到了全方位對(duì)外資開(kāi)放的階段。由于歷史和國(guó)情的原因，國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)市場(chǎng)綜合競(jìng)爭(zhēng)力與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，都有著明顯差距，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，無(wú)論是在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和市場(chǎng)服務(wù)方面，都會(huì)對(duì)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)構(gòu)成強(qiáng)大市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，如果準(zhǔn)備不足，應(yīng)對(duì)不得當(dāng)，則會(huì)陷入被動(dòng)，影響內(nèi)商市場(chǎng)占有份額，對(duì)市場(chǎng)長(zhǎng)久持續(xù)健康發(fā)展帶來(lái)不利。

（四）風(fēng)險(xiǎn)管控建議

面對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，要積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)，根本上解決問(wèn)題。政府主管部門(mén)要切實(shí)提高管理水平，制定出臺(tái)高質(zhì)量政策管理規(guī)定，為市場(chǎng)營(yíng)造公平、公開(kāi)和高效競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。同時(shí)，加大宣傳力度，增強(qiáng)公眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)重要性的認(rèn)知程度；保險(xiǎn)企業(yè)要高標(biāo)準(zhǔn)定位，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，不要過(guò)分追求和滿足于眼前利益，要瞄準(zhǔn)國(guó)際市場(chǎng)，向發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)企業(yè)學(xué)習(xí)；公眾方面，要提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在有資格購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的時(shí)候，也就是風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)發(fā)生的時(shí)候，做好風(fēng)險(xiǎn)防范準(zhǔn)備。

五、結(jié)束語(yǔ)

健康保險(xiǎn)無(wú)論是理論上，還是實(shí)踐中都處于重要地位，特別是實(shí)踐中，與廣大人民群眾的基本生命、生活保障密切相關(guān)，是國(guó)內(nèi)保持長(zhǎng)期穩(wěn)定和諧社會(huì)環(huán)境的市場(chǎng)保障，重要程度不可低估。我國(guó)人口多，底子薄，各地區(qū)發(fā)展不平衡，人們向往美好健康生活的愿望比以前更強(qiáng)烈，面臨的自然和非自然的健康風(fēng)險(xiǎn)比以前更多，損害更大。因此，政府要大力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，提高全社會(huì)防范健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)能力。

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