王茂華　張靜　趙夢雅

[摘要] 目的 探討不同濃度芬太尼對誘發(fā)嗆咳時間與發(fā)生率的影響。 方法 選擇2017年1～11月在揚州大學附屬醫(yī)院擇期進行全麻手術(shù)的患者300例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為6組，未稀釋對照A組（A1組）；稀釋1倍A組（A2組）：將芬太尼與生理鹽水1︰1稀釋；稀釋2倍A組（A3組）：將芬太尼與生理鹽水1︰2稀釋，后3組均以5 s時間勻速注射；未稀釋對照B組（B1組）；稀釋1倍B組（B2組）：將芬太尼與生理鹽水1︰1稀釋；稀釋2倍B組（B3組），將芬太尼與生理鹽水1︰2稀釋，后3組均以10 s時間勻速注射，每組各50例。記錄比較各組患者出現(xiàn)嗆咳反應的時間以及嗆咳反應發(fā)生率。 結(jié)果 相同給藥濃度，不同給藥速度時，B1組出現(xiàn)嗆咳時間比A1組明顯延長（P < 0.05）；B1組嗆咳發(fā)生率低于A1組（P < 0.05）；B2組出現(xiàn)嗆咳時間比A2組明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B2組嗆咳發(fā)生率低于A2組（P < 0.05）；B3組出現(xiàn)嗆咳時間比A3組顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。相同給藥速度，不同給藥濃度時，與A1組比較，A2組、A3組出現(xiàn)嗆咳時間無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；A2組嗆咳發(fā)生率低于A1組（P < 0.05）；且A3組嗆咳發(fā)生率顯著低于A1組和A2組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與B1組比較，B2組出現(xiàn)嗆咳反應時間無延長趨勢（P > 0.05）；B2組嗆咳發(fā)生率略低于B1組（P < 0.05）；B3組出現(xiàn)嗆咳反應時間與B1組、B2組比較，有延長趨勢（P < 0.05）；B3組嗆咳發(fā)生率顯著低于B1組和B2組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 降低芬太尼的給藥速度和濃度，可延長出現(xiàn)嗆咳反應的時間，降低其誘發(fā)嗆咳反應發(fā)生率，將芬太尼與生理鹽水1︰2稀釋抑制嗆咳反應效果顯著，對提高患者麻醉安全具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 芬太尼；給藥濃度；嗆咳；發(fā)生率

[中圖分類號] R641.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0085-04

Effect of different concentrations of the incidence and onset time of rate of Fentanyl-induced cough

WANG Maohua ZHANG Jing ZHAO Mengya CHEN Maogui ZHANG Zhuan SUN Xiaohong SUN Jianhong

Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Yangzhou University， Jiangsu Province， Yangzhou 225000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different concentrations of the incidence and onset time of rate of Fentanyl-induced cough. Methods From January to November 2017， 300 patients with general anesthesia for elective surgery in Affiliated Hospital of Yangzhou University were selected as research subjects. They were randomly divided into six groups using a random number table， non dilution control group A （group A1）. One times dilute group A （group A2）︰ Fentanyl and normal saline 1︰1 were diluted and was uniform； 2 times dilute group A （group A3）︰ Fentanyl and normal saline 1︰2 were diluted and was uniform， and those three groups were injected at 5 s， non dilution control group B （group B1）. One times dilute group B （group B2）︰ Fentanyl and normal saline 1︰1 were diluted and was uniform； 2 times dilute group B （group B3）︰ Fentanyl and normal saline 1︰2 were diluted and was uniform， and those three groups were injected at 10 s， with 50 cases in each group. The time of cough and the incidence rate of cough among the six groups were recorded and compared. Results When the concentration of the drug was the same and the speed of drug delivery was different， the cough onset time in group B1 were significantly longer than group A1 （P < 0.05）. The incidence of cough in group B1 were significantly lower than group A1 （P < 0.05）， the cough onset time in group B2 were significantly longer than group A2 （P < 0.05）. The incidence of cough in group B2 were significantly lower than group A2 （P < 0.05）， the cough onset time in group B3 were significantly longer than group A3 （P < 0.05）. When the speed of drug delivery was the same and the concentration of the drug was different， compared with group group A1， there was no statistically significant differences of cough onset time in group A2 and group A3 （P > 0.05）， the incidence of cough in group A2 were lower than group A1 （P < 0.05）， and the incidence of cough in group A3 were significantly lower than group A1 and group A2 （P < 0.05）. Compared with group group B1， there was no longer of the cough onset time in group B2 （P > 0.05）， and the incidence of cough in group B2 were lower than group B1， the differen （P < 0.05ce was statistically signifincant）. Compared with group B1 and group B2， the cough onset time in group B3 were significantly longer than group B1 and group B2， and the incidence of cough in group B3 were significantly lower than group B1 and group B2， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Reducing the speed of drug delivery and concentration of Fentanyl， which can prolonging the time of the cough onset time， reduce the incidence of cough， when the Fentanyl and normal saline 1︰2 were diluted and was uniform， which can significant inhibition of cough， thus it is significance to improve the safety of the patients′ anesthesia.

[Key words] Fentanyl； Injection concentration； Cough； Incidence rate

芬太尼是阿片類藥物中較為常用的一種，理論上具有鎮(zhèn)咳功效，但在臨床實際應用過程中，特別是單次靜脈注射給藥時，有50%左右的患者會伴隨出現(xiàn)嗆咳反應[1]。芬太尼臨床特點為較強應激反應抑制、快速起效，醫(yī)生在全麻誘導的臨床中最為常用。對于預防芬太尼藥物引發(fā)的嗆咳反應，目前有大量研究報道認為，通過減少藥物給藥劑量、控制藥物給藥速度以及給予利多卡因、地佐辛、麻黃堿、酸酸納美芬、右旋美托咪啶等藥物干預，能夠?qū)崿F(xiàn)對嗆咳的預防[2-3]。但有關(guān)芬太尼的濃度對嗆咳反應的影響，目前文獻報道較少。本研究通過觀察不同濃度的芬太尼引起嗆咳反應的發(fā)生率和發(fā)生時間的影響，從而有效抑制芬太尼引起的嗆咳反應，為臨床醫(yī)生如何使用芬太尼提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～11月在揚州大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期進行全麻手術(shù)的患者300例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為6組，未稀釋對照A組（A1組）、稀釋1倍A組（A2組）、稀釋2倍A組（A3組）；未稀釋對照B組（B1組）、稀釋1倍B組（B2組）、稀釋2倍B組（B3組），每組各50例。年齡18～65歲，平均（41.56±15.76）歲；體重43～70 kg，平均（56.52±9.05）kg。納入標準：年齡18～65歲；患者接受擇期全身麻醉；ASA（美國麻醉師協(xié)會）Ⅰ級或Ⅱ級[2]排除標準：患者近3個月內(nèi)使用過阿片類藥物、支氣管擴張劑類藥物或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；患者有長期吸煙史；患者有哮喘、慢性咳嗽、氣道高反應性疾病以及氣胸等既往病史；患者有腦手術(shù)或者腦外傷病史；患者近期有上呼吸道感染癥狀。我院醫(yī)學倫理委員會審批此項研究方案，患者均同意并簽署知情同意書。兩組患者ASA分級、年齡、體重以及性別等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

為了避免發(fā)生藥物之間的相互干擾，手術(shù)當日對所有患者均未安排術(shù)前藥物，入室后，為患者安排心電圖常規(guī)監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測以及血氧飽和度監(jiān)測。使用靜脈留置針（型號為18G）在腕部頭靜脈處打開靜脈通路，將復方氯化鈉注射液按10 mL/kg在30 min內(nèi)預輸注，完畢后按照500 mL/h的速度通過泵注維持，并準備全麻誘導。A1組：常規(guī)劑量芬太尼藥液以5 s時間勻速注射；A2組：將芬太尼與生理鹽水1︰1稀釋后以5 s時間勻速注射；A3組：將芬太尼與生理鹽水1︰2稀釋后以5 s時間勻速注射；B1組：常規(guī)劑量芬太尼藥液以10 s時間勻速注射；B2組：將芬太尼與生理鹽水1︰1稀釋后以10 s時間勻速注射；B3組：將芬太尼與生理鹽水1︰2稀釋后以10 s時間勻速注射；分別觀察給藥速度5、10 s各組患者是否出現(xiàn)嗆咳反應，并通過運動秒表進行計時，將開始注射藥物的即刻時間設(shè)置為計時零點，患者第一聲咳嗽出現(xiàn)的時間設(shè)置為計時終點，觀察時間為1 min，然后給予患者面罩吸氧并安排其他全身麻醉誘導藥物。

1.3 觀察指標

于給藥后，觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳反應：如果患者未出現(xiàn)咳嗽癥狀，判定芬太尼未誘導患者發(fā)生嗆咳反應；如果患者出現(xiàn)嗆咳，則需準確記錄嗆咳出現(xiàn)的時間（從給藥開始直至嗆咳出現(xiàn)的時間）以及嗆咳的強度。嗆咳程度評分分級[3]：0級標準，無嗆咳反應，呼吸平緩均勻；1出現(xiàn)多次嗆咳反應，且持續(xù)時間不超過3 s；2級標準，出現(xiàn)連續(xù)嗆咳反應，且持續(xù)時間超過3 s。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

相同給藥濃度，不同給藥速度時，B1組出現(xiàn)嗆咳時間比A1組明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），B1組嗆咳發(fā)生率低于A1組（P < 0.05）；B2組出現(xiàn)嗆咳時間比A2組明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B2組嗆咳發(fā)生率低于A2組（P < 0.05）；B3組出現(xiàn)嗆咳時間比A3組顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B3組嗆咳發(fā)生率與A3組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

相同給藥速度，不同給藥濃度時，與A1組比較，A2組、A3組出現(xiàn)嗆咳時間無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；A2組嗆咳發(fā)生率低于A1組（P < 0.05）；且A3組嗆咳發(fā)生率顯著低于A1組和A2組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與B1組比較，B2組出現(xiàn)嗆咳反應時間無延長趨勢（P > 0.05）；B2組嗆咳發(fā)生率顯著低于B1組（P < 0.05）；B3組出現(xiàn)嗆咳反應時間與B1組、B2組比較，有延長趨勢（P < 0.05）；B3組嗆咳發(fā)生率顯著低于B1組和B2組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

芬太尼屬于臨床中常用的人工合成阿片類藥物，也稱枸櫞酸芬太尼，是一種分子結(jié)構(gòu)與嗎啡類似的止痛藥，具有鎮(zhèn)痛作用迅速，維持時間短，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應等特點[4-5]。芬太尼引發(fā)嗆咳反應的機制至今還尚不清楚，可能與以下幾個方面有關(guān)：激動肺部快速適應性牽張感受器；激動支氣管補和肺部C纖維感受器；激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體；芬太尼結(jié)構(gòu)中的枸櫞酸鹽具有致咳機制，枸櫞酸對C纖維傳導具有抑制作用，對上呼吸道和喉部的RARs進行刺激，使神經(jīng)激肽受體被激活，進而引發(fā)炎癥的神經(jīng)源性反應，致使支氣管發(fā)生收縮，導致咳嗽；抑制中樞交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)出現(xiàn)相對興奮，支氣管出現(xiàn)反射性收縮，從而導致咳嗽的發(fā)生[5-7]。芬太尼誘發(fā)機體出現(xiàn)的嗆咳反應，通常能夠瞬間引起機體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)劇烈的變化，誘發(fā)嗆咳反應的主要觸發(fā)部位在肺部，機體肺泡內(nèi)部壓力瞬間急劇升高，能夠引發(fā)氣胸。藥物成團塊狀通過肺循環(huán)，濃度高，感受器或神經(jīng)元易產(chǎn)生放電或激活效應[8-11]。

芬太尼誘發(fā)嗆咳反應受多種因素的影響，包括芬太尼劑量、給藥途徑、給藥速度、年齡、哮喘、氣道高反應性疾病、吸煙史以及慢性阻塞性肺疾病等[12-14]。Yu等[12]發(fā)現(xiàn)，稀釋后的芬太尼（25 μg/mL或10 μg/mL）可能使肺部血管的相應受體受到的刺激減弱，從而抑制了咳嗽反射。本研究中，相同給藥速度，不同給藥濃度時，A2組嗆咳發(fā)生率（30%）低于A1組（52%）（P < 0.05），且A3組嗆咳發(fā)生率（6%）顯著低于A1組（52%）和A2組（30%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B3組出現(xiàn)嗆咳反應時間與B1組、B2組比較，有延長趨勢（P < 0.05）；B3組嗆咳發(fā)生率（4%）顯著低于B1組（34%）和B2組（20%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），本研究結(jié)果與Lin等[15]觀察的結(jié)果基本一致。提示，不同濃度的芬太尼引起嗆咳的發(fā)生率和出現(xiàn)嗆咳時間長短不同，濃度越小往往引發(fā)的嗆咳發(fā)生率越小，出現(xiàn)嗆咳時間越滯后。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)，分別以2 s和15 s給予4.0 μg/kg的芬太尼，嗆咳發(fā)生率由44%降低至8%，出現(xiàn)嗆咳時間由（16.1±2.7）s延長到（23.2±3.2）s。本研究中，分別以5 s和10 s給予相同濃度的芬太尼，A1組和B1組嗆咳發(fā)生率分別為52%和34%，出現(xiàn)嗆咳反應時間由（9.14±1.35）s延長到（11.67±3.51）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；A2組和B2組嗆咳發(fā)生率分別為30%和20%兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B2組出現(xiàn)嗆咳時間比A2組延長滯后，B3組出現(xiàn)嗆咳時間比A3組延長滯后（P < 0.05），結(jié)果提示，不同的注射速度給予相同濃度的芬太尼，嗆咳的發(fā)生率不同，出現(xiàn)嗆咳時間也不同，且速度越慢嗆咳發(fā)生率越小，出現(xiàn)嗆咳時間越延長越滯后。芬太尼稀釋后，B3組嗆咳發(fā)生率為4%，與A3組的6%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），可能與樣本量較少有關(guān)，與Soh等[17]相關(guān)研究報道一致。其原因可能是因為芬太尼伴隨血液流動緩慢到達肺部時已經(jīng)發(fā)生被動稀釋，顯著降低芬太尼在肺內(nèi)出現(xiàn)的瞬間峰值，致使誘發(fā)嗆咳反應發(fā)生的神經(jīng)元和感受器未產(chǎn)生放電反應以及激活效應[19-20]。

綜上所述，降低芬太尼的給藥速度和濃度，可延長出現(xiàn)嗆咳反應的時間，減輕其誘發(fā)嗆咳反應發(fā)生率，將芬太尼與生理鹽水1︰2稀釋抑制嗆咳反應效果顯著，對提高患者麻醉安全具有重要意義。

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（收稿日期：2018-03-09 本文編輯：任 念）