何?！↑S仕紅　黃建華

【摘要】 目的：評價超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術中的臨床應用效果。方法：選取2017年1月-2018年1月本院擬行上肢手術者120例。按照隨機數(shù)字表法將其分為超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位組（UN組）、神經(jīng)刺激儀定位組（N組）、傳統(tǒng)方法組（T組），各40例。記錄并比較各組麻醉情況、麻醉阻滯效果、麻醉總體效果及并發(fā)癥。結(jié)果：UN組麻醉完成時間、麻醉起效時間均短于N組和T組，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于N組和T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；

N組麻醉起效時間短于T組，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；UN組各支配神經(jīng)分支阻滯完善率均高于N組和T組，麻醉Ⅰ級占比高于N組和T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且UN組無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀應用于老年患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉操作更快，起效更迅速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，阻滯更加完善，麻醉相關并發(fā)癥少，值得在臨床上推薦應用。

【關鍵詞】 超聲； 神經(jīng)刺激儀； 臂叢神經(jīng)阻滯； 老年人

Clinical Application of Ultrasound Combined with Neurostimulator Guided Interscalene Brachial Plexus Block for Elderly Patients Undergoing Upper Limb Surgery/HE Hai，HUANG Shihong，HUANG Jianhua.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：107-110

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of ultrasound combined with neurostimulator guided interscalene brachial plexus block for elderly patients undergoing upper limb surgery.Method：A total of 120 patients with upper limb surgery from January 2017 to January 2018 in our hospital were selected.According to the random digital table method，they were divided into ultrasound combined with neurostimulator location group（UN group），the nerve stimulator location group（N group） and traditional method group（T group），40 cases of each group.The anesthetic condition，anesthetic block effect，overall anesthetic effect and complications were recorded and compared.Result：The time of anesthesia completion and the onset time of anesthesia in UN group were shorter than those of N and T group，and the duration of analgesia was longer than that of N and T group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The onset time of anesthesia in N group was shorter than that of T group，and the duration of analgesia was longer than that of T group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The improvement rate of each innervation branch block in UN group were higher than those of N and T group，and the proportion of Ⅰ grade anesthesia was higher than those of N and T group，the differences were statistically significant（P<0.05），and there was no complication in UN group.Conclusion：Ultrasound combined with neurostimulator is used in the elderly patients with interscalene brachial plexus block，with faster anesthesia，more rapid onset，longer duration of analgesia，more perfect block and less complications related to anesthesia，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Ultrasound； Neurostimulator； Brachial plexus block； Elderly people

First-authors address：Huizhou Shuikou Peoples Hospital，Huizhou 516003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.026

臂叢神經(jīng)阻滯已廣泛應用于上肢的手外科和骨科手術，具有安全可靠、操作方便、效果確切、鎮(zhèn)痛時效長、對循環(huán)呼吸影響輕微等諸多優(yōu)點[1-2]。相較于其他麻醉方式，尤其在老年人的應用中，術后可加速老年患者的康復，減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生[3]。隨著可視化及神經(jīng)刺激定位技術的逐漸普及，可有效地提高臂叢神經(jīng)阻滯的完善率和成功率。本文擬對超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進行研究，探討其在老年患者上肢手術中臨床應用的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月本院手外科、骨科擬行上肢手術者120例。納入標準：年齡65～85歲；ASAⅡ～Ⅲ級；無明顯心肺肝腎功能異常；擇期施行上肢手術者。排除標準：穿刺部位皮膚炎癥、缺損或感染者；凝血功能異常者；外周神經(jīng)感覺障礙者；精神異?；蛞庾R不清，難以表述及配合者；對局麻藥過敏者。按照隨機數(shù)字表法將其分為超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位組（UN組），神經(jīng)刺激儀定位組（N組），傳統(tǒng)方法組（T組），各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 三組麻醉均由同一位高年資麻醉醫(yī)師進行?；颊咝g前均禁飲禁食，入室后建立外周靜脈輸液通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP和SpO2。患者均取仰臥位，頭往對側(cè)偏斜，手臂自然放于身體雙側(cè)。（1）UN組實施超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀方案，采用Sonosite超聲（M-Turbo，美國）高頻（5～10 MHz）線陣探頭定位，選用22G神經(jīng)刺激針（Stimuplex A，B.Braun Melsungen），同時連接神經(jīng)刺激器（Stimuplex HNS11，B.Braun）進行穿刺。頸部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，于頸部肌間溝，環(huán)狀軟骨水平附近掃描，探頭垂直于頸部皮膚，辨認臂叢神經(jīng)的上、中、下干。在超聲監(jiān)視下，采用平面內(nèi)技術，實時監(jiān)視穿刺針的走向。開啟神經(jīng)刺激儀初始電流1.0 mA（波寬0.1 ms，頻率2 Hz），穿刺針分別接近各干神經(jīng)。當引出各干神經(jīng)支配的肌肉抽動時，減小電流強度至0.3～0.4 mA仍可引出各干支配區(qū)的肌肉輕微顫動時認為定位成功。隨后各干神經(jīng)周圍推注羅哌卡因8～10 mL，使各目標神經(jīng)在超聲可視下被局麻藥包繞浸潤。（2）N組采用神經(jīng)刺激儀定位，針刺皮膚后開始初始電流1.0 mA，調(diào)整位置直至上肢肌肉出現(xiàn)明顯抽動，調(diào)整電流強度至0.3～0.4 mA仍維持輕微顫動，然后將局麻藥全部注入。（3）T組常規(guī)采用解剖定位，將穿刺針垂直刺入皮膚2～3 cm，調(diào)整穿刺針角度與方向直至引出異感后，注入全部局麻藥。各組的局麻藥均為0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞典阿斯利康公司，批準文號：進口藥品注冊證號H20140763，批號：PS05073），注入總量25 mL。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察三組麻醉操作完成時間（開始穿刺至注藥結(jié)束時間），麻醉起效時間（注藥結(jié)束至針刺皮膚疼痛感覺消失時間），麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（針刺皮膚疼痛感覺消失至手術切口出現(xiàn)疼痛時間）。（2）麻醉阻滯效果評價：使用針刺法記錄各神經(jīng)（橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)）支配區(qū)域阻滯效果，阻滯完善為針刺痛覺完全消失；阻滯良好為針刺痛覺部分消失；阻滯無效為針刺痛覺正常。（3）麻醉總體效果評價：Ⅰ級為可完全滿足手術要求，無需加用輔助用藥；Ⅱ級為患者自覺有輕度疼痛感，需加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥完成手術；Ⅲ級為患者自覺疼痛明顯，需改全身麻醉完成手術。（4）記錄血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組麻醉情況比較 UN組麻醉完成時間、麻醉起效時間均短于N組和T組，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于N組和T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；N組麻醉起效時間短于T組，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組各支配神經(jīng)分支阻滯效果評價比較 UN組各支配神經(jīng)分支阻滯完善率均高于N組和T組，麻醉Ⅰ級占比均高于N組和T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3、4。

2.4 三組并發(fā)癥統(tǒng)計 T組發(fā)生氣胸1例（經(jīng)對癥處理，自行吸收痊愈），橈神經(jīng)阻滯恢復遲緩1例（經(jīng)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥后，逐漸康復）；N、T組各發(fā)生血腫3例；三組均無局麻藥中毒癥狀發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯依靠的是體表標志及解剖定位，缺乏客觀可靠的神經(jīng)定位指標。在一些體形肥胖，頸部解剖觸摸欠清晰的患者，臂叢神經(jīng)阻滯的失敗率較高。在傳統(tǒng)的盲探法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，由于中、下干位置較深，穿刺針難以達至目標位置，對于上干的阻滯效果往往優(yōu)于中、下干，因此不可避免存在阻滯效果欠佳，而且靠穿刺針頭盲探引發(fā)異感，尋找目標神經(jīng)，容易損傷神經(jīng)及引起多種并發(fā)癥[4-5]。本研究中T組發(fā)生氣胸1例（經(jīng)對癥處理，自行吸收痊愈），橈神經(jīng)阻滯恢復遲緩1例（經(jīng)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥后，逐漸康復），在一定程度上也佐證了傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯的局限及風險。

神經(jīng)刺激儀定位可使穿刺針在接近神經(jīng)時，通過電流的刺激，引發(fā)神經(jīng)支配區(qū)域肌肉的顫動，明確目標神經(jīng)的位置。由于穿刺針不觸及神經(jīng)干即可引起肌肉收縮而定位準確，因此減少了損傷神經(jīng)的機會[6]。與傳統(tǒng)方法相比，神經(jīng)刺激儀定位雖在一定程度上改善定位目標神經(jīng)的成功率，但仍然是盲探操作，需依靠局麻藥的容量及擴散作用去阻滯目標神經(jīng)[7-8]。因此神經(jīng)阻滯起效時間較慢，某些分支神經(jīng)阻滯不全。Barrington等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例存在應用神經(jīng)刺激儀反復穿刺仍難以引出肌肉抽動，需在超聲引導下找到目標神經(jīng)才穿刺成功。

超聲成像技術在醫(yī)學領域的臨床應用已有數(shù)十年的歷史。近年因超聲的成像直觀，操作簡單方便，對患者無創(chuàng)無放射損傷等優(yōu)點，廣泛應用于急診、重癥、麻醉及其他臨床科室[10-12]。在麻醉科，已經(jīng)可以利用其可視無創(chuàng)來引導神經(jīng)阻滯麻醉。通過超聲成像技術，可在肉眼下直接觀察臂叢神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，引導穿刺針靠近目標神經(jīng)[13-14]。還可通過超聲觀察局麻藥的注射過程及其擴散范圍，確保局麻藥在神經(jīng)周圍均勻擴散，充分浸潤各目標神經(jīng)，有效提高神經(jīng)阻滯的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。但僅用超聲引導，對某些局部組織解剖變異，神經(jīng)顯示判斷不清的患者，也可能無法達到有效的阻滯效果[17-18]。

盧悅淳等[19]應用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下閉孔神經(jīng)阻滯相較于僅用神經(jīng)刺激儀引導，定位更準，操作更快，痛苦更小，安全性更高。Bowens等[20]在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯應用中發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合應用可提高有效性和安全性。本研究結(jié)果顯示，UN組麻醉完成時間、麻醉起效時間均短于N組和T組，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于N組和T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；N組麻醉起效時間短于T組，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；UN組各支配神經(jīng)分支阻滯完善率均高于N組和T組，麻醉Ⅰ級占比高于N組和T組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三組均無局麻藥中毒癥狀發(fā)生。

綜上所述，在老年患者的上肢手術中，應用超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉操作更快，起效更迅速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，阻滯更加完善，麻醉相關并發(fā)癥少，值得在臨床上推薦應用。

參考文獻

[1] Liu S S，Yadeau J T，shaw P M，et al.Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound-guided interscalene and supraclavicular nerve blocks[J].Anaesthesia，2011，66（3）：168-174.

[2]楊綱華，王立勛，盧增停，等.超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉在肥胖患者中的應用效果[J].廣西醫(yī)學，2015，37（12）：1738-1740.

[3]梁富華，黃志東，裴潤萍.超聲引導下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年下肢骨科手術中應用效果觀察[J].白求恩醫(yī)學雜志，2016，14（1）：82-83.

[4] Toju K，Hakozaki T，Akatsu M，et al.Ultrasound-guided bilateral brachial plexus blockade with propofol-ketamine sedation[J].J Anesth，2011，25（6）：927-929.

[5]董喆，章敏，周玲，等.超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯在肘關節(jié)以下手術中的應用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2015，14（6）：23-24.

[6]劉馨燭，周棱，張艷菊，等.神經(jīng)刺激器定位對周圍神經(jīng)阻滯效果和安全性的影響[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（5）：542-551.

[7]朱貴芹，朱霞，鄭閩江，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術中的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（11）：1091-1093.

[8]楊世宗，杜津.超聲與神經(jīng)刺激儀引導下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，23（14）：26-27.

[9] Barrington M J，Gledhill S R，Kluger R，et al.A Randomized Controlled Trial of Ultrasound Versus Nerve Stimulator Guidance for Axillary Brachial Plexus Block[J].Reg Anesth Pain Med，2016，41（6）：671-677.

[10]陳琳.超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢清創(chuàng)手術中的應用[J].福建醫(yī)藥雜志，2017，39（5）：111-112.

[11] Choi S，Mccartney C J.Evidence base for the use of ultrasound for upper extremity blocks：2014 update[J].Reg Anesth Pain Med，2016，41（2）：242-250.

[12]宋傳民.超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（33）：57-58.

[13]楊光，鄭曼，季方兵，等.超聲或神經(jīng)刺激儀輔助股神經(jīng)阻滯用于膝關節(jié)置換術快通道麻醉的觀察[J].徐州醫(yī)學院學報，2017，37（5）：308-311.

[14]王群，蔣強，蘇帆.雙重引導行連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯及術后鎮(zhèn)痛[J].實用疼痛學雜志，2013，9（3）：190-193.

[15] Domingo-Triadó V，Selfa S，Martínez F，et al.Ultrasound guidance for lateral midfemoral sciatic nerve block：a prospective，comparative，randomized study[J].Anesth Analg，2007，104（5）：1270-1274.

[16]王曼.腹橫肌阻滯臨床應用進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（3）：336-338.

[17]廖俊，王庚，張曉光.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激引導逆行鎖骨下與鎖骨上臂叢阻滯的比較[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（18）：3092-3094.

[18]孫振中，路通俊，黃威，等.超聲引導下肌間溝臂叢聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯在前臂尺側(cè)手術中的應用[J].贛南醫(yī)學院學報，2016，36（2）：218-220.

[19]盧悅淳，孫健，高春霖，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下閉孔神經(jīng)阻滯效果的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（7）：641-644.

[20] Bowens C Jr，Gupta R K，OByrne W T，et al.Selective local anesthetic placement using ultrasound guidance and neurotimulation for infraclavicular brachial plexus blockl[J].Anesth Analg，2010，110（5）：1480-1485.

（收稿日期：2018-03-05） （本文編輯：董悅）