周志國(guó)　陳靜　朱青峰

【摘要】 目的：探討急性缺血性腦卒中TOAST病因分型對(duì)機(jī)械取栓術(shù)前評(píng)估和預(yù)判療效的意義。方法：回顧性分析2014年12月-2017年9月進(jìn)行機(jī)械取栓的前循環(huán)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者126例，按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，納入大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）60例、心源性栓塞型（CE）36例，比較不同類型患者致病危險(xiǎn)因素、責(zé)任血管閉塞部位、腦側(cè)支循環(huán)、手術(shù)前后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分的差異。結(jié)果：LAA組的高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、腦梗死病史占比均高于CE組，CE組的心臟病占比高于LAA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LAA組責(zé)任血管多位于頸內(nèi)動(dòng)脈（46.67%），其次為大腦中動(dòng)脈（38.33%）及大腦前動(dòng)脈（15.00%），而CE組更多見于大腦中動(dòng)脈（61.11%）及大腦前動(dòng)脈（17.71%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LAA組側(cè)支循環(huán)良好率為70.00%，高于CE組的27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.157，P<0.001）。LAA組入院神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分低于CE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后2 h NIHSS評(píng)分及3個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行術(shù)前TOAST分型，有助于預(yù)先評(píng)估側(cè)支循環(huán)、預(yù)測(cè)手術(shù)效果，尤其對(duì)圍時(shí)間窗的AIS患者治療方案的制定有指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中； TOAST分型； 機(jī)械取栓； 腦側(cè)支循環(huán)； 術(shù)前評(píng)估

Study on Significance of TOAST Etiological Classification for Preoperative Assessment and Therapeutic Effect of Mechanical Thrombectomy/ZHOU Zhiguo，CHEN Jing，ZHU Qingfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：001-006

【Abstract】 Objective：To explore the significance of TOAST etiological classification of acute ischemic stroke for preoperative assessment of mechanical thrombectomy and the effect of prejudging the curative effect.Method：126 patients with anterior circulation mechanical withdrawal from December 2014 to September 2017 were selected，in accordance with the TOAST classification standards，they were divided into the artery atherosclerosis 60 patients，36 cases of cardiac embolism type，the differences between the different types of patients with risk factors，responsibility in vascular occlusion position，cerebral collateral circulation，NIHSS score before and after operation，mRS score were compared.Result：The proportion of hypertension，hyperlipidemia，diabetes，smoking，drinking and cerebral infarction in group LAA were higher than those of group CE，and the ratio of heart disease in group CE was higher than that in group LAA（P<0.05）.The number of responsible vessels （46.67%）in group LAA was mostly in neck movement，followed by the middle cerebral artery （38.33%） and the anterior cerebral artery（15.00%），and in the group CE were more seen in the middle cerebral artery （61.11%） and the anterior cerebral artery （17.71%），the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The good rate of collateral circulation in group LAA was 70.00%，higher than 27.78% of the group CE，the difference was statistically significant（字2=16.157，P<0.001）.The NIHSS score of group LAA was lower than that in group CE，the difference was statistically significant（P<0.05）；there were no significant differences between the two groups after 2 h NIHSS scores and 3 months mRS score（P>0.05）.Conclusion：For acute ischemic stroke patients with preoperative TOAST classification，helps to evaluate collateral circulation in advance，forecasting the surgical effect and complications，especially for confining time window treatment of AIS patients have guiding significance.

【Key words】 Acute ischemic stroke； TOAST fractal； Mechanical suppository； Cerebral collateral circulation； Preoperative evaluation

First-authors address：Graduate School，Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.001

腦血管病是危害我國(guó)人民健康的主要疾病之一，其中缺血性腦卒中占所有腦卒中的70%，尤其是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），以其高發(fā)病率、高致殘及致死率使之成為目前研究的熱點(diǎn)[1-2]。缺血性卒中治療的關(guān)鍵是急性期，即發(fā)病6 h內(nèi)，快速再灌注是良好預(yù)后的關(guān)鍵。臨床研究證實(shí)盡早開通閉塞血管，盡快恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血流，可以避免腦組織的進(jìn)一步損傷，改善預(yù)后。文獻(xiàn)[3-7]研究結(jié)果的發(fā)布，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)外指南的改寫，把AIS的機(jī)械取栓治療作為Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦[8]，該項(xiàng)技術(shù)使得AIS患者的獲益比明顯上升，但目前針對(duì)AIS患者機(jī)械取栓治療主要的限制是時(shí)間窗，即前循環(huán)在6 h內(nèi)，后循環(huán)24 h。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多患者雖然在時(shí)間窗內(nèi)，但仍出現(xiàn)大面積腦梗死及腦出血轉(zhuǎn)化等嚴(yán)重并發(fā)癥，同樣許多病例在時(shí)間窗外取栓仍獲得良好效果，這可能與患者危險(xiǎn)因素、手術(shù)操作及不同病因等相關(guān)因素有關(guān)。本文旨在將AIS患者按照目前國(guó)際腦卒中分類TOAST分型進(jìn)行簡(jiǎn)化病因分型，分為大動(dòng)脈粥樣硬化組及心源性栓塞組，進(jìn)一步探討不同病因?qū)IS的發(fā)病機(jī)制，腦側(cè)支循環(huán)差異，對(duì)術(shù)前術(shù)后NIHSS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月的MRS評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步探討不同病因分型下AIS機(jī)械取栓效果，從而為患者在術(shù)前評(píng)估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷等重要環(huán)節(jié)上提供新的可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究本院神經(jīng)外科2014年12月-2017年9月進(jìn)行機(jī)械取栓的急性缺血性腦卒中患者126例，入選患者均符合2015急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（2）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS評(píng)分≥6分；（5）ASPECTS評(píng)分≥6分；（6）能夠在6 h內(nèi)開始治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中病史，患有肝腎功能不全，自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、入院時(shí)并發(fā)感染者；其中TOAST分型為小動(dòng)脈閉塞型、其他原因和不明原因者未納入研究?；颊吣?8例，女42例，年齡28～83歲，平均（56.3±8.6）歲；合并高血壓56例，糖尿病36例，合并冠心病23例，風(fēng)濕性心臟病15例，合并心房纖顫36例，合并高同型半胱氨酸血癥85例；吸煙57例，飲酒33例，家族史38例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 TOAST分型標(biāo)準(zhǔn) （1）大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）：血管影像學(xué)檢查證實(shí)與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄>50%或閉塞，且血管病變符合動(dòng)脈粥樣硬化改變；或存在顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄>50%或閉塞的間接證據(jù)（影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮層下梗死灶直徑>1.5 cm），臨床表現(xiàn)主要為皮層損害體征。要求有至少一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化卒中的危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。同時(shí)排除心源性栓塞所致腦梗死。（2）心源性栓塞型（CE）：臨床表現(xiàn)和影像學(xué)與大動(dòng)脈粥樣硬化型相同。如果有不止一個(gè)血管分布區(qū)或多系統(tǒng)栓塞支持該風(fēng)險(xiǎn)，要求至少存在一種心源性卒中高度或中度危險(xiǎn)因素[9]。

1.2.2 分組方法 嚴(yán)格按照TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，從126例AIS取栓患者篩選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的大動(dòng)脈粥樣硬化組（LAA組）60例、心源性栓塞組（CE組）36例。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)操作均由同一名有多年神經(jīng)介入經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。麻醉采用靜脈復(fù)合麻醉或局部麻醉，采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置入6F長(zhǎng)鞘至病變頸總動(dòng)脈提供支撐，再將Navien中間導(dǎo)管（美敦力，美國(guó)）到達(dá)至頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，為微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管提供更好的支撐力，使用CHOICE-0.014英寸微導(dǎo)絲配合Rebar-18微導(dǎo)管（EV3公司）穿過血栓到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端位置，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管頭端超越血栓的遠(yuǎn)端到達(dá)正常血管，然后分別經(jīng)微導(dǎo)管在血栓的遠(yuǎn)端血管及經(jīng)血管長(zhǎng)鞘造影顯示血管范圍缺失，來確定栓子的長(zhǎng)度及具體位置，隨后將SolitaireAB支架沿傳送鞘進(jìn)入微導(dǎo)管，并到達(dá)微導(dǎo)管頭端，緩慢回撤微導(dǎo)管，使取栓支架釋放，等待5 min后將微導(dǎo)管前送收縮部分支架前端強(qiáng)化支架與血栓的抓持力度，關(guān)閉前向沖洗液，將Nanien導(dǎo)管末端接50 mL注射器以5～10 mL/s回抽，并快速將支架及微導(dǎo)管撤至Navien中間導(dǎo)管，若回撤過程中有一定阻力，則將Navien中間導(dǎo)管一并與Soliotaire支架撤出體外。檢查支架及抽出的回流血液是否有取出的血栓，觀察30 min再次造影評(píng)估取栓結(jié)果。血管開通的標(biāo)準(zhǔn)為mTICI分級(jí)大于Ⅱb級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析患者臨床資料：性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、心臟病（冠心病、風(fēng)心病、心房纖顫）、腦梗死病史。入院后評(píng)估兩組患者的NIHSS評(píng)分，行腦血管造影（DSA）進(jìn)一步明確側(cè)支循環(huán)狀況，術(shù)后完成即刻、術(shù)后2 h NIHSS評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組嚴(yán)重并發(fā)癥情況及術(shù)后3個(gè)月的mRS評(píng)分。（1）評(píng)價(jià)工具：采用術(shù)前全腦血管造影術(shù)（DSA）對(duì)側(cè)支循環(huán)的存在路徑及末梢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。DSA被作為評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，同時(shí)可全面顯示腦供血?jiǎng)用}狹窄部位、閉塞及程度，可直接顯示側(cè)支循環(huán)是否存在、血流方向、代償范圍及程度等。（2）側(cè)支循環(huán)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)和介入放射學(xué)學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)（ASITN/SIR）基于DSA的側(cè)支代償分級(jí)將側(cè)支循環(huán)制定了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中0級(jí)：無可見側(cè)支血流；1級(jí)：部分側(cè)支血流緩慢到達(dá)缺血區(qū)周邊；2級(jí)：部分側(cè)支血流快速到達(dá)缺血區(qū)周邊和部分缺血區(qū)；3級(jí)：靜脈期可見緩慢但完全的側(cè)支血流分布到缺血區(qū)；4級(jí)：快速完全的側(cè)支血流分布到整個(gè)缺血區(qū)。其中0～1級(jí)評(píng)分為側(cè)支循環(huán)不良，代表腦一級(jí)循環(huán)建立情況；2～4級(jí)評(píng)分為側(cè)支循環(huán)良好，代表二、三級(jí)側(cè)支建立良好[11]。（3）NIHSS評(píng)分：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。（4）mRS評(píng)分：改良Rankin量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 LAA組的高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、腦梗死病史占比例均高于CE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CE組的心臟病占比高于LAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組責(zé)任動(dòng)脈情況比較 LAA組病變多在頸內(nèi)動(dòng)脈（46.67%），其次為大腦中動(dòng)脈（38.33%）及大腦前動(dòng)脈（15.00%）；而在CE組頸內(nèi)動(dòng)脈病變只占16.67%，更多見于大腦中動(dòng)脈（61.11%）及大腦前動(dòng)脈（17.71%）；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.871，P=0.012），見表3。

2.4 兩組側(cè)支循環(huán)情況比較 LAA組側(cè)支循環(huán)建立相對(duì)較好，尤其是第二、三級(jí)側(cè)支循環(huán)，而CE組一級(jí)側(cè)支循環(huán)開通率較高，但二、三級(jí)側(cè)支循環(huán)差，代償相對(duì)較差。LAA組側(cè)支循環(huán)良好率為70.00%，高于CE組的27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.157，P<0.001），見表4。

2.5 兩組NIHSS、mRS評(píng)分比較 LAA組入院NIHSS評(píng)分低于CE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后2 h NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

缺血性卒中是腦卒中最多見的類型，其病因?qū)W分型目前廣泛應(yīng)用的是急性卒中治療Org10172試驗(yàn)（TOAST）分型。TOAST分型將缺血性卒中病因分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確原因型和不明原因型。大多數(shù)缺血性卒中為大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞或心源性栓塞引起[12]。這種分型更能準(zhǔn)確地判斷臨床狀況，具有使用簡(jiǎn)單、有效的特點(diǎn)，對(duì)患者治療方法的選擇有指導(dǎo)性。

3.1 動(dòng)脈粥樣硬化型與心源型腦栓塞的病理特征 姚小英等[13]研究顯示，青年腦梗死患者常見危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、腦血管病家族史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙及飲酒等，其中吸煙、飲酒的比例較其他危險(xiǎn)因素明顯升高，這可能是由于吸煙、飲酒均是動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞強(qiáng)烈的刺激因素，促使動(dòng)脈痙攣及硬化，從而導(dǎo)致腦血流中斷。而馮亞利等[14]研究顯示，影響各TOAST亞型患者預(yù)后的因素存在差異，對(duì)LAA這種亞型患者來說，吸煙、血糖、抗血小板聚集治療，NIHSS評(píng)分對(duì)其預(yù)后情況均有明顯的影響，而血脂水平異常對(duì)LAA型和UND型患者的預(yù)后情況有影響。對(duì)于CE型腦梗死患者來說，其預(yù)后的好壞則與其既往是否接受過抗凝治療有密切聯(lián)系，因此臨床上應(yīng)根據(jù)患者的不同分型采取具有針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防措施。這與本研究結(jié)果相一致（表1），即動(dòng)脈粥樣硬化組在吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦梗死病史等方面占優(yōu)勢(shì)，而心源性組則更多與心臟相關(guān)疾病導(dǎo)致栓子脫落有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化型往往存在多種血管刺激因素，導(dǎo)致血管慢性閉塞或狹窄，血管本身的病變及結(jié)構(gòu)變化為主要特征，多數(shù)存在原位狹窄及血栓形成；而心源性栓塞組大部分為栓子栓塞型，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)迅速改變及腦組織代謝紊亂為主要特點(diǎn)。此外，從本研究可以看出，動(dòng)脈粥樣硬化型栓塞患者由于多種疾病危險(xiǎn)因素存在，病變多發(fā)生在大血管如頸內(nèi)動(dòng)脈，與心源型組因栓子脫落直接導(dǎo)致大腦動(dòng)脈主要分支血管大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩者的發(fā)病機(jī)制不同，造成急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療策略的差異，包括支架取后是否釋放支架、取栓次數(shù)等方面有不同的要求。

3.2 不同病因分型下腦側(cè)支循環(huán)的特點(diǎn) 側(cè)支循環(huán)是腦循環(huán)代償機(jī)制之一，可減少卒中的發(fā)生，增加卒中后缺血半暗帶血供，保護(hù)腦組織，改善預(yù)后。在各種側(cè)支循環(huán)類型中，Willis環(huán)途徑是原發(fā)側(cè)支循環(huán)，而軟腦膜血管吻合及腦外代償均為繼發(fā)側(cè)支循環(huán)方式[15]。側(cè)支循環(huán)在評(píng)估急性缺血性卒中預(yù)后中扮演著重要角色，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的梗死面積及預(yù)后取決于側(cè)支循環(huán)建立情況。腦供血?jiǎng)用}發(fā)生狹窄時(shí)，狹窄部位、程度及側(cè)支循環(huán)建立情況是影響腦梗死是否發(fā)生及其類型的重要因素。不同病因分型的側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)不同，尤其對(duì)急性缺血性腦卒中，及早地側(cè)支循環(huán)評(píng)估，有至關(guān)重要的意義。本研究可以看出，LAA型與CE型急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)有差異，LAA組側(cè)支循環(huán)建立相對(duì)較好，尤其是第二、三級(jí)側(cè)支循環(huán)，而CE組一級(jí)側(cè)支循環(huán)開通率較高，但二、三級(jí)側(cè)支循環(huán)差，代償相對(duì)較差；LAA組側(cè)支循環(huán)良好率為70.00%，高于CE組的27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。其發(fā)生機(jī)制，筆者分析如下。

顱內(nèi)組織血供減少時(shí)，機(jī)體會(huì)自我保護(hù)性的產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)血管，以供給顱內(nèi)組織必要的血流供應(yīng)。首先，血液動(dòng)力學(xué)改變形成的壓力不均衡性和組成側(cè)支血管結(jié)構(gòu)的完整性是腦側(cè)支循環(huán)形成的必備條件；再者，側(cè)支循環(huán)的形成需要一定的時(shí)間。血管閉塞發(fā)生的速度和腦動(dòng)脈發(fā)育的狀況決定了側(cè)支循環(huán)建立的速度和程度，若缺血性卒中發(fā)病急驟、管徑較粗大的動(dòng)脈血管狹窄閉塞或不能及時(shí)有效的建立側(cè)支循環(huán)，這樣結(jié)果就會(huì)致使腦功能損傷的情況越嚴(yán)重，相反，若動(dòng)脈血管閉塞發(fā)生的速度越慢、閉塞血管供血區(qū)灌注良好，這樣就可以逐漸建立有效而充分的側(cè)支循環(huán)，腦組織損害程度就越輕，預(yù)后就會(huì)越好。

動(dòng)脈粥樣硬化型責(zé)任血管狹窄或閉塞的形成需要在各種危險(xiǎn)因素的綜合作用下緩慢形成，才會(huì)導(dǎo)致腦供血不足，頸動(dòng)脈狹窄緩慢發(fā)生時(shí)，才會(huì)給予顱內(nèi)血管以必要的時(shí)間產(chǎn)生相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)。在病理情況下，如某一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，通過吻合可使血流繞過阻塞部位，流至遠(yuǎn)側(cè)的分布區(qū)域。此時(shí)吻合血管逐漸變粗，血流量逐漸增大，血管重建，代償主干的功能，使缺血區(qū)域得到足夠的血液供應(yīng)而不致發(fā)生壞死。包括Willis環(huán)代償，尤其是二、三級(jí)的毛細(xì)血管及新生血管有充足的時(shí)間發(fā)生，對(duì)于縮小缺血范圍及提高腦組織缺氧儲(chǔ)備能力有明顯效果。

而心源性栓塞型，以血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化及腦組織的嚴(yán)重缺血缺氧為主要特點(diǎn)。其血管壁本身對(duì)取栓耐受性良好，不易發(fā)生血管壁損傷，但其易發(fā)生出血性梗死。栓塞較血栓形成更易發(fā)生再通，由于血管內(nèi)的栓子向遠(yuǎn)端移動(dòng)，近端血管缺血、壞死，在血壓的作用下發(fā)生破裂而出血。同樣對(duì)取栓后血管再通所導(dǎo)致的腦高灌注風(fēng)險(xiǎn)極高，并極易并發(fā)腦出血、高灌注綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。羅語嫣等[16]研究表明，栓塞起病急，腦側(cè)支循環(huán)沒有足夠的時(shí)間重塑來發(fā)揮代償功能，因此更容易發(fā)生包括皮層在內(nèi)的大面積腦梗死。Christoforidis[17]研究顯示，腦側(cè)支循環(huán)與溶栓出血的關(guān)系：邏輯回歸分析表明腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)分與溶栓后出血率及大量出血率存在相關(guān)性，即側(cè)支代償越好，溶栓后出血率及大量出血率越低。同樣，國(guó)內(nèi)張艷玲[18]指出，最常出現(xiàn)出血性腦梗死的為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，大腦中動(dòng)脈閉塞所引起的大面積腦梗死，以大腦中動(dòng)脈閉塞最常見，且栓塞性梗死發(fā)生出血性梗死多于非栓塞性，心源性栓塞最常見。

結(jié)合本研究分析，LAA組主要病變?cè)陬i內(nèi)動(dòng)脈大血管，疾病進(jìn)展有一定過程，遠(yuǎn)端缺血組織有較為充足的時(shí)間進(jìn)行自我修復(fù)及血液循環(huán)代償，更能促進(jìn)軟膜支及新生血管（即二、三級(jí)腦側(cè)支循環(huán)）的形成，相反，CE組栓子脫落導(dǎo)致大腦前、中動(dòng)脈分支急性閉塞，一級(jí)側(cè)支循環(huán)開通不良，且二、三級(jí)循環(huán)不能喝迅速建立。這與國(guó)內(nèi)徐琳琳等[19]研究相一致，即大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)以大腦前、后動(dòng)脈軟膜吻合（二級(jí)側(cè)支循環(huán)）代償為主（74%），而一級(jí)側(cè)支循環(huán)代償較弱（前后交通動(dòng)脈代償僅為9%），良好的側(cè)支循環(huán)可以減少腦梗死體積及神經(jīng)功能缺損，影響腦梗死的范圍及分布，改善臨床預(yù)后?？傊毖宰渲谢颊卟煌琓OAST病因分型下腦側(cè)支循環(huán)有差異，決定了取栓手術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥，對(duì)術(shù)前評(píng)估有決定作用。

3.3 TOAST分型對(duì)AIS機(jī)械取栓的意義 本研究闡述了急性缺血性腦卒中TOAST分型亞組間在腦側(cè)支循環(huán)及相關(guān)取栓并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，對(duì)急性缺血性腦卒中的取栓指征可以關(guān)注除時(shí)間窗之外的TOAST亞型指標(biāo)，目前針對(duì)急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)前評(píng)估主要有時(shí)間窗、ASPECTS評(píng)分、腦側(cè)支循環(huán)等方面。TOAST分型則是從病因角度進(jìn)行分析與評(píng)估，可簡(jiǎn)單基于臨床病史特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)判斷，在急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓救治中，可以提前于影像學(xué)資料（即在入院之時(shí)快速完成預(yù)估），能及早判斷手術(shù)的效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也為急性卒中早期的治療決策提供了較好的臨床依據(jù)，尤其適合于圍時(shí)間窗的患者首要進(jìn)行病因分型。從本研究結(jié)果看，動(dòng)脈粥樣硬化型患者病情重，臨床癥狀相對(duì)進(jìn)展緩慢（NIHSS評(píng)分較低），這與國(guó)內(nèi)徐萍萍等[20]研究結(jié)果一致，MCA供血區(qū)梗死后，出現(xiàn)軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立的患者，其早期臨床癥狀比無軟膜支組輕，NIHSS評(píng)分低。此型患者腦側(cè)支循環(huán)良好，總體術(shù)后并發(fā)癥低，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗，即在時(shí)間窗范圍外也可適當(dāng)增加時(shí)間來進(jìn)行必要的多模式評(píng)估，進(jìn)一步判斷手術(shù)的適應(yīng)證[21]，但取栓過程中血管再通的手術(shù)操作技術(shù)難度大；而對(duì)判斷為心源性栓塞者，該型患者臨床癥狀重，側(cè)支循環(huán)差，患者對(duì)時(shí)間窗依賴性較大，若發(fā)病時(shí)間短，可爭(zhēng)分奪秒地積極行取栓治療；但對(duì)接近時(shí)間窗的患者，重點(diǎn)做側(cè)支循環(huán)評(píng)估，若側(cè)支循環(huán)良好，也可積極取栓治療，否則側(cè)支循環(huán)差，核心梗死面積大，血管迅速再通，易導(dǎo)致過度灌注綜合征甚或出血轉(zhuǎn)化等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，建議及早做好預(yù)見性大骨瓣減壓治療的準(zhǔn)備。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于對(duì)圍時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行精細(xì)化TOAST病因分型，針對(duì)患者術(shù)前臨床特征進(jìn)行快速病因分型及并對(duì)取栓適應(yīng)證及并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)評(píng)估。該方法簡(jiǎn)單易行，但經(jīng)驗(yàn)性要求高，可提前對(duì)取栓適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估，以爭(zhēng)取必要的時(shí)間來決定是否重新評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)及核心梗死病灶，為手術(shù)抉擇提供一定的參考。不足之處：僅為單中心小樣本住院患者的回顧性病例研究；兩個(gè)亞組間分組存在誤差，需要進(jìn)一步多中心及前瞻性研究。

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（收稿日期：2018-01-12） （本文編輯：張爽）