陳文欣， 李 強(qiáng)， 薛贏俊， 邵華卿， 李 貞， 陸文倩， 胡曉波

[1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200023；2.希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司學(xué)術(shù)部，上海 200120]

血栓栓塞性疾病是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥。有研究結(jié)果表明，血栓形成參與了腫瘤進(jìn)展、血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移等機(jī)制，抗凝或抗栓治療可能有助于改善腫瘤患者預(yù)后[1]。研究腫瘤患者凝血-纖溶功能的變化有助于分析腫瘤患者的血栓形成機(jī)制，了解腫瘤患者病情變化、預(yù)后與血栓前狀態(tài)關(guān)系。本研究通過檢測呼吸道和消化道惡性腫瘤患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物（plasminalpha 2 plasmin inhibitor complex，PIC）、組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物（tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAI-C）4項(xiàng)凝血-纖溶系統(tǒng)標(biāo)志物，觀察惡性腫瘤患者血管內(nèi)皮損傷及凝血、纖溶系統(tǒng)變化，探討惡性腫瘤患者凝血-纖溶系統(tǒng)功能改變對腫瘤發(fā)展及預(yù)后的影響和血栓形成的可能機(jī)制。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年11月—2017年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院的住院惡性腫瘤患者（惡性腫瘤組）164例，其中男87例、女77例，年齡26～82歲。包括呼吸道腫瘤患者（呼吸道腫瘤組）81例（肺癌80例、鼻咽癌1例）、消化道腫瘤患者（消化道腫瘤組）83例（肝癌11例、結(jié)腸癌25例、直腸癌14例、胃癌29例、胰腺癌2例、膽囊癌2例）。呼吸道腫瘤組中有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者40例、無惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者41例。消化道腫瘤組中有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者48例、無惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者35例。選取同期上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院體檢健康者52名作為正常對照組，其中男29名、女23名，年齡34～86歲。所有研究對象近期均無感染性疾病、手術(shù)及外傷，1周內(nèi)未使用影響凝血止血功能的藥物，并排除冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂等與凝血指標(biāo)相關(guān)疾病的患者。所有腫瘤患者均經(jīng)手術(shù)、影像、病理學(xué)檢查確診。

1.2 樣本采集

采用BD真空采血管（美國BD公司）采集所有研究對象靜脈血2.7 m L，用0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，靜脈血與抗凝劑的比例為1∶9，采血后立即混勻，以1 500×g離心15 min，分離血漿待測。

1.3 儀器和試劑

采用HISCL-800自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光酶免疫法）檢測TM、TAT、PIC、t-PAI-C。TM試劑批號為ND0291、NE0301，校準(zhǔn)品批號為ND0201；TAT試劑批號為NC0331、NF0351，校準(zhǔn)品批號為NC0251；PIC試劑批號為ND0311，校準(zhǔn)品批號為ND0231；t-PAI-C試劑批號為ND0251、NF0261，校準(zhǔn)品批號為ND0211。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用單因素方差分析。以P＞0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤組與正常對照組TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平的比較

惡性腫瘤組TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平顯著高于正常對照組（P＜0.01），且發(fā)現(xiàn)不同腫瘤增高程度不同。見表1。

2.2 惡性腫瘤組中惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者和惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者TM、TAT、PIC和t-PAI-C水平的比較

惡性腫瘤組中惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平均高于惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者（P＜0.01）。見表2。

表1 惡性腫瘤組與正常對照組TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平的比較 [M（P25～P75）]

表2 惡性腫瘤組惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者和惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者TM、TAT、PIC和t-PAI-C水平的比較[M（P25～P75）]

3 討論

多數(shù)惡性腫瘤患者伴有不同程度的異常凝血狀態(tài)。靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，位居住院惡性腫瘤患者死因第2位。腫瘤患者可能通過以下凝血機(jī)制促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，并增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險[2-5]：（1）由腫瘤細(xì)胞、間質(zhì)、微粒表面表達(dá)組織因子觸發(fā)體內(nèi)凝血，激活一系列凝血因子，使纖維蛋白原形成纖維蛋白；（2）表達(dá)在腫瘤細(xì)胞表面的選擇素配體與選擇素相互作用，從而招募血小板，引起血小板聚集；（3）表達(dá)在內(nèi)皮細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞上的環(huán)加氧酶產(chǎn)生的前列腺素和血栓烷類產(chǎn)物觸發(fā)了血小板聚集。有研究結(jié)果表明，抑制凝血在很大程度上可限制癌癥轉(zhuǎn)移[6]。癌細(xì)胞通過組織因子、P-選擇素配體的表達(dá)觸發(fā)凝血，進(jìn)而通過凝血酶表達(dá)和增強(qiáng)凝血微粒釋放，從而影響凝血。腫瘤細(xì)胞通過相關(guān)凝血機(jī)制（釋放血小板顆粒內(nèi)容物、抑制自然殺傷細(xì)胞、招募巨噬細(xì)胞）促進(jìn)腫瘤的發(fā)展。有研究結(jié)果表明，采用抗凝藥物治療可減少腫瘤的轉(zhuǎn)移[7-9]。

TAT是由組織因子（tissue factor，TF）通過激活凝血因子Ⅶ（factor Ⅶ，F(xiàn)Ⅶ），形成凝血酶，迅速與抗凝血酶1∶1結(jié)合形成的復(fù)合物。因此，血漿TAT升高是凝血激活的標(biāo)志，也是凝血酶大量生成的直接證據(jù)[10]。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤組TAT水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），且呼吸道腫瘤組和消化道腫瘤組TAT水平均高于正常對照組（P＜0.01）；惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者TAT水平明顯高于惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者（P＜0.01）。有研究結(jié)果表明，肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、婦科腫瘤患者的血漿TAT水平高于正常人[11-12]，與本研究結(jié)果相符，說明惡性腫瘤患者存在不同程度的凝血異常，提示惡性腫瘤患者機(jī)體凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，且與腫瘤有無轉(zhuǎn)移有關(guān)，監(jiān)測腫瘤患者TAT可及時發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，輔助臨床及時處置。

TM是一種存在于細(xì)胞膜表面的跨膜糖蛋白，普遍存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，主要作為凝血酶受體發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[13]。TM的主要功能是與凝血酶結(jié)合激活蛋白C系統(tǒng)。活化蛋白C系統(tǒng)能滅活活性凝血因子Ⅴ和Ⅷ。TM是細(xì)胞間黏附分子的一種，參與腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[14]。惡性腫瘤導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，可致血中TM水平增高[15]。本研究結(jié)果也顯示，呼吸道腫瘤組與消化道腫瘤組TM水平均明顯高于正常對照組（P＜0.01）。惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者TM水平與惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），呼吸道及消化道惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者TM水平與各自惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明發(fā)生腫瘤時，TM水平會增高，但增高程度與腫瘤轉(zhuǎn)移無關(guān)。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道的TM在腫瘤細(xì)胞中低表達(dá)與腫瘤進(jìn)展轉(zhuǎn)移有關(guān)[16]不一致，原因可能是本研究檢測的是血漿TM水平，并未檢測腫瘤細(xì)胞表面的TM表達(dá)水平，故無法獲知血漿TM水平與腫瘤細(xì)胞TM表達(dá)的關(guān)系，還有待進(jìn)一步研究。

有研究結(jié)果表明，纖溶系統(tǒng)中尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）、uPA受體（urokinase-type plasminogen activator receptor，uPAR）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）在細(xì)胞遷移、細(xì)胞增殖、組織重塑的生理功能中起重要作用[17]，參與了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和血管生成及纖維化[18-20]。t-PAI-C是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，t-PA）與生理性抑制因子PAI-1 1∶1結(jié)合形成的復(fù)合物。t-PAI-C不僅是纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志物，也是血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物。與TM類似，惡性腫瘤引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致t-PA與PAI-1釋放增多。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤組t-PAI-C水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），消化道腫瘤組的t-PAI-C與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這與NIELSEN等[1]的研究一致。胃腸道、胰腺等惡性腫瘤不僅纖溶抑制物活性增加，同時也有1或2個纖溶酶原激活物活性增加[1]。而呼吸道腫瘤組的t-PAI-C雖高于正常對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 可能原因是消化道腫瘤患者血管內(nèi)皮損傷程度較呼吸道腫瘤患者更嚴(yán)重。因此，消化道惡性腫瘤患者t-PAI-C水平明顯增高。惡性腫瘤組中惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者t-PAI-C水平均高于惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者（P＜0.01）。在呼吸道腫瘤組和消化道腫瘤組中，惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者t-PAI-C水平均高于惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者（P＜0.01），與MCMAHON等[17]的研究結(jié)果PAI-1與惡性腫瘤進(jìn)展有關(guān)一致。

纖溶酶與肝臟產(chǎn)生的α2抗纖溶酶（alpha 2-antiplasmin，α2-PI）以1∶1結(jié)合，形成PIC。通過測定血漿PIC水平，可了解腫瘤患者采血時的纖溶系統(tǒng)激活程度。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤組PIC水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），且呼吸道腫瘤組和消化道腫瘤組PIC水平均高于正常對照組（P＜0.01）；惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者PIC水平明顯高于惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移者（P＜0.01）。由此可見，惡性腫瘤患者機(jī)體處于凝血激活狀態(tài)下，又繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活，且激活程度與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)。