丁 瑤

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300060）

經(jīng)外周留置中心靜脈導(dǎo)管(PICC)快速建立靜脈通道是臨床化療的常用措施[1]。但PICC也可引發(fā)并發(fā)癥，特別是導(dǎo)管留置期間易出現(xiàn)靜脈炎、感染等，約占PICC置管所有并發(fā)癥的40%以上，其中PICC相關(guān)靜脈炎的發(fā)病率可達(dá)20%～30%[2]。腫瘤放化療患者由于其特殊身體條件，控制靜脈炎尤為重要。明確腫瘤放化療患者PICC導(dǎo)管靜脈炎的危險因素，可為進(jìn)一步防治PICC相關(guān)靜脈炎、改善腫瘤預(yù)后奠定基礎(chǔ)。相關(guān)文獻(xiàn)對此雖已有報道，但相關(guān)分析多從臨床分析角度，缺乏科學(xué)的統(tǒng)計分析依據(jù)[3-5]。因此，本研究基于多因素Logistic回歸分析探討惡性腫瘤化療聯(lián)合放療患者PICC靜脈炎危險因素。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 采用回顧性病歷調(diào)查方法，采集2006年10月-2017年1月在我科住院行放療同期化療且行PICC置管的惡性腫瘤患者數(shù)據(jù)，共計673例。男318 例，女 355 例，年齡 24～82 歲，平均 （50.3±11.3）歲，導(dǎo)管留置時間為 17～105 d，平均（58.3±30.1）d。

1.2 PICC置管及維護(hù) 手術(shù)操作由具有臨床工作經(jīng)驗5年以上、具備PICC置管以及導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，并按PICC導(dǎo)管置管及維護(hù)規(guī)范進(jìn)行維護(hù)。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照靜脈炎分級判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，0級：無臨床癥狀；I級：置管局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：置管局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈呈條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：置管局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈呈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗進(jìn)行單因素統(tǒng)計分析。選取差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入影響因素分析，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，應(yīng)用向前Wald法逐步篩選變量，入選和剔除因子檢驗水準(zhǔn)α分別取P＜0.05與P＞0.10。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 673例行放療同期化療且行PICC置管的惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈炎共159例，發(fā)病率為23.6%，其中I級133例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例。

2.2 聯(lián)合放化療腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈炎單因素分析 經(jīng)χ2檢驗，結(jié)果顯示年齡、睡眠時間、置管次數(shù)、淺靜脈化療、放化療療程、機(jī)體免疫狀態(tài)、血栓形成及置管部位等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 聯(lián)合放化療腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈炎單因素分析

續(xù)表

2.3 聯(lián)合放化療腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈炎多因素Logistic回歸分析 為了更好地了解生存質(zhì)量與各種因素綜合作用后的內(nèi)在聯(lián)系,并排除混雜因素的影響,以PICC靜脈炎發(fā)生與否為因變量,各研究因素按照二分類變量賦值，存在（暴露）＝1，不存在（未暴露）＝0，見表2。采用逐步選擇變量的方法(Wald前進(jìn)法)進(jìn)入Logistic回歸模型分析其與PICC相關(guān)靜脈炎發(fā)生之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，在α=0.05的顯著性水準(zhǔn)下,進(jìn)入主效應(yīng)模型的有置管次數(shù)、淺靜脈化療、放化療療程、機(jī)體免疫狀態(tài)、置管部位5項因素，其中機(jī)體免疫狀態(tài)的回歸系數(shù)為負(fù)值，說明正常免疫狀態(tài)對PICC相關(guān)靜脈炎發(fā)生發(fā)揮保護(hù)性作用，而其余4項回歸系數(shù)均為正值，為PICC相關(guān)靜脈炎發(fā)生的危險因素，見表3。

表2 聯(lián)合放化療腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈炎非條件Logistic回歸分析研究因素及賦值

3 討論

PICC雖然在腫瘤化療中廣泛引用，并取得了較好的效果，但惡性腫瘤患者由于疾病和放化療對機(jī)體的損害較為嚴(yán)重，PICC引發(fā)的一些并發(fā)癥，特別是發(fā)生率較高且結(jié)局較為嚴(yán)重的PICC靜脈炎等，應(yīng)引起重視。本研究顯示，PICC引發(fā)的靜脈炎在腫瘤聯(lián)合放化療患者中發(fā)生率較高，較其他PICC患者靜脈炎發(fā)生率有增高趨勢[1]，且影響因素較為復(fù)雜,這可能與聯(lián)合放化療腫瘤患者特定的身體狀況有關(guān)。

研究結(jié)果顯示，隨著年齡增大PICC靜脈炎發(fā)生率也增多，這可能與不良生活方式或增齡性身體機(jī)能下降有關(guān)。但由于生活方式對PICC靜脈炎的影響是通過其對機(jī)體免疫狀態(tài)而間接產(chǎn)生的,而且日常生活中的交互影響的混雜因素較多,如營養(yǎng)狀態(tài)、鍛煉情況、心理健康等，所以，本研究涉及的睡眠狀況、年齡等因素在α=0.05的顯著性水準(zhǔn)下,未進(jìn)入Logistic回歸主效應(yīng)模型，需進(jìn)一步大樣本研究的深入分析。

表3 聯(lián)合放化療腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈炎多因素非條件Logistic回歸分析

本研究顯示，置管次數(shù)、淺靜脈化療、放化療療程、血栓形成等因素可促進(jìn)PICC相關(guān)靜脈炎發(fā)生，而機(jī)體正常免疫狀態(tài)對PICC相關(guān)靜脈炎發(fā)生發(fā)揮保護(hù)性作用。目前，靜脈炎病理生理機(jī)制形成的專家共識是：PICC導(dǎo)管插入及其對靜脈血管化學(xué)刺激導(dǎo)致炎癥和血栓形成，反復(fù)靜脈置管穿刺會造成皮膚及血管機(jī)械損傷，破壞機(jī)體防御屏障，淺靜脈化療藥物則可以損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，這些外源性因素均可增大PICC相關(guān)細(xì)菌靜脈炎的風(fēng)險[6]。腫瘤患者由于癌細(xì)胞對機(jī)體的侵害及放化療的毒副作用引發(fā)免疫力低,導(dǎo)致抗靜脈炎能力下降，所以，PICC導(dǎo)管插入及放化療刺激兩方面綜合作用是PICC靜脈炎發(fā)生的最主要原因[5]。另外，機(jī)體的免疫狀態(tài)是維持正常生理機(jī)能、抵御靜脈炎的內(nèi)源性物質(zhì)屏障，癌細(xì)胞的侵害和放化療的毒副作用可顯著損害機(jī)體正常的免疫狀態(tài)，進(jìn)而加劇PICC相關(guān)靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險，因此，當(dāng)機(jī)體存在靜脈炎性病灶以及白細(xì)胞較低等低免疫狀態(tài)體征時，應(yīng)酌情待靜脈炎控制后再行手術(shù)操作，必要時可給予升白細(xì)胞藥以維持免疫水平。

綜上，惡性腫瘤聯(lián)合放化療患者PICC置管操作和維護(hù)過程中，由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境的多種因素同時存在，引發(fā)PICC相關(guān)性靜脈炎的風(fēng)險增大。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對高風(fēng)險影響因素，采取綜合預(yù)防措施，降低PICC靜脈炎的發(fā)生率。