方登星 侯曉營 潛 艷 董翠萍

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

患者術(shù)后在機械通氣期間，由于經(jīng)口氣管插管導(dǎo)致暫時性失語，無法用言語表達(dá)自己的需求，而發(fā)生躁動、恐懼等一系列心理不適，其狀態(tài)經(jīng)常會妨礙常規(guī)治療，甚至發(fā)生患者自我傷害等不良事件，以非計劃性拔管常見[1]，影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。為了解患者在機械通氣過程中的心理體驗，對術(shù)后計劃性拔除經(jīng)口氣管插管的14例患者進行深入訪談，了解患者的真實心理體驗，為實施針對性心理干預(yù)，解決患者需求提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取我科2017年9-10月術(shù)后經(jīng)口氣管插管的患者14例，待其計劃性拔除氣管插管病情穩(wěn)定后進行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，均無宗教信仰，知情同意，自愿參加本研究者；②機械通氣時間≤6小時；③術(shù)后麻醉清醒，意識清楚，能配合護士；④計劃性拔除氣管插管后精神和記憶力正常，能用言語表達(dá)真實感受；⑤首次手術(shù)和首次行經(jīng)口氣管插管患者。研究以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[2]。將漢密爾頓焦慮量表（HAMA）用于正在接受有創(chuàng)機械通氣患者焦慮狀態(tài)的評估，參照ICD-10中“F06.4器質(zhì)性焦慮障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：HAMA評分7～13分為可能有焦慮，14～20分為肯定有焦慮 （輕度），21～28分為明顯焦慮（中度），≥29分為嚴(yán)重焦慮（重度）[3]，此研究中患者的HAMA評分由兩名訪談?wù)哂^察采集得出。受訪者基本資料見表1。

表1 受訪者基本資料（n=14）

1.2 研究方法

1.2.1 倫理問題 訪談前向受訪者說明研究的內(nèi)容、目的和方法，并承諾以編碼代替姓名，取得受訪者理解和同意，受訪者同意訪談?wù)咴谠L談過程中全程進行錄音和簡單筆錄，訪談內(nèi)容妥善保管，錄音及筆錄信息在研究結(jié)束后即銷毀。整個質(zhì)性研究過程都嚴(yán)格遵守倫理學(xué)要求[2]。

1.2.2 資料收集方法 2017年9-10月由研究者 （注冊中華人民共和國護士資格證者）本人，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究，圍繞訪談提綱以面對面、半結(jié)構(gòu)深入訪談的形式進行資料收集，訪談時間14～31 min（M=23 min）。訪談時間選擇護士（下班后45 min）和患者（患者同意和非操作狀態(tài)下）均方便時，對每位受訪者分別進行1～2次訪談。第1次訪談為患者術(shù)后計劃性拔除氣管插管狀態(tài)穩(wěn)定時，第2次訪談在患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后，除反饋上一次的內(nèi)容外，再澄清一些不明確的信息。訪談地點，第1次訪談為ICU病床旁，第2次訪談則選擇氛圍輕松、安靜、不被打擾的房間進行，保持室內(nèi)光線柔和，訪談?wù)哒Z氣溫和，以幫助受訪者減輕緊張感，適應(yīng)訪談角色，確保研究結(jié)果的真實性。根據(jù)研究目的、既往文獻，結(jié)合臨床專家意見制訂訪談提綱，在訪談過程中，訪談?wù)吒鶕?jù)訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，同時對有價值的問題適當(dāng)追問，不對受訪者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對受訪者的任何語言予以尊重，不加評判[2]。每次訪談結(jié)束后，當(dāng)日及時將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字。訪談提綱主要問題有：您術(shù)后清醒，知道自己在哪里嗎？術(shù)后經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣時，給您帶來怎樣的感受？給您最深刻的不適感有哪些？如何看待身體約束？護士猜測您的需求時，正確和錯誤的都有哪些？對術(shù)后經(jīng)口氣管插管患者的照護，您對護士有什么想說的嗎？逐步深入提問，訪談中全神貫注地聆聽，適時推進問題，避免強化受訪者講述的內(nèi)容。

1.2.3 資料整理分析 訪談結(jié)束后4 h內(nèi)，及時整理筆錄信息，轉(zhuǎn)抄錄音并打印。采用Colaizzi（1978）關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的七步分析法[4]分析訪談資料。訪談?wù)叻磸?fù)閱讀所形成的文字資料，逐字逐句分析其含義并進行分類整理，回憶訪談時的情形反復(fù)聽取錄音，通過受訪者語氣、語速和情感變化進行分析。對資料詳細(xì)的分析和推理，發(fā)現(xiàn)每位患者對經(jīng)口氣管插管時的心理體驗和側(cè)重點不同，但也有其共性部分，訪談?wù)邔⑦@些共性部分以自己的語言歸納成本研究的主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 受訪者在術(shù)前未知訪談內(nèi)容和人選，第1次訪談受訪者為術(shù)后計劃性拔除氣管插管狀態(tài)穩(wěn)定后，護士講明目的和方法，簽署知情同意書，再進行訪談，第2次訪談則為患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后進行，訪談?wù)邔υL談內(nèi)容和受訪者情感進行反復(fù)連續(xù)分析，以提高資料的信度和效度，確保結(jié)果準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

通過對14例術(shù)后經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣并計劃性拔除氣管插管患者的轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，提煉出管道刺激導(dǎo)致疼痛引起煎熬感、保護性約束帶來的自尊心受創(chuàng)、麻醉清醒后對陌生環(huán)境的恐懼感、無法配合呼吸機輔助通氣仍感呼吸困難的焦慮感4個主題。

2.1 管道刺激導(dǎo)致疼痛引起煎熬感

2.1.1 氣管插管 所有受訪者均表示，經(jīng)口氣管插管使口腔有異物感，口腔脹痛，在不知情的情況下，采用搖擺頭部擺脫插管?；颊?、4：“嘴巴里有根管子，不知道是什么，喉嚨好疼，總想把它吐出來，但是我怎么都吐不出來，護士跟我說不要吐，但我控制不住，那段時間太煎熬了?！被颊?、11：“這個管子插在嘴巴里，讓我想嘔吐，但又嘔不出來，太難受了。”患者6：“我無法適應(yīng)嘴巴里的這個管子，不清楚它的作用，我想擺脫它，但是我覺得我越反抗越難受……然后我實在沒有力氣了，護士告訴我，把精力用在呼吸上?！睔夤懿骞芙?jīng)口插入，再經(jīng)過氣道敏感的會厭及聲門，患者感覺喉嚨脹痛，干嘔。研究[5]顯示，當(dāng)人感覺自身可能存在危險，本能利用自身的防衛(wèi)機制，有可能放大應(yīng)激源對自身的影響，從而產(chǎn)生“耗竭”的心理結(jié)局，不易產(chǎn)生正性成長。 患者 1、2、4、6、11 認(rèn)為氣管插管已對自己產(chǎn)生威脅，而發(fā)生抵抗表現(xiàn)，通過護士的正確引導(dǎo)，他們最終能積極配合呼吸機輔助通氣。

2.1.2 尿管 尿管均為術(shù)前置入，使患者能術(shù)前適應(yīng)尿管的刺激。因膀胱三角區(qū)及膀胱頸神經(jīng)豐富，黏膜對刺激非常敏感，任何異物及炎癥的刺激都可引起尿急，以及下腹部、會陰部的不適[6]。 患者 3、9：“當(dāng)時我特別想小便，又疼，也說不出來，就用手扯著尿管，可能護士以為我要拔尿管吧，立馬把我手摁住了……”患者5：“最疼的就是這個尿管了，上的時候就很疼，里急后重的感覺，我舉起小拇指示意小便解不出來，護士給我熱毛巾敷了小腹，這才不那么難受了?！?/p>

2.1.3 胸部引流管 有文獻報道，在所有管道刺激中，尤以胸腔閉式引流管的刺激最為嚴(yán)重[7]?；颊?、2、9：“術(shù)前看到過同病房的病友，每天提著兩個胸瓶，問他們疼不疼，他們都說還好，輪到我自己了，躺床上身子也不敢動，嘴巴里的管子也不舒服……”患者7、10：“就感覺左（右）邊疼的厲害，想動一下，護士看我在動，就問我怎么了，猜了很久才猜對我傷口疼，然后給我用了止痛藥……”

2.2 保護性約束帶來的自尊心受創(chuàng)

2.2.1 自尊心受到威脅 絕大多數(shù)受訪者，尤其是年紀(jì)較大的患者認(rèn)為身體約束的護理行為傷害了他們的自尊心和產(chǎn)生了屈辱感?；颊?、11：“給我印象最深刻的就是手不能動，我這么大年紀(jì)了，你們把我手綁著，像犯人一樣……”患者8：“兩只手這樣綁著，我覺得自己一點尊嚴(yán)都沒有，任你們宰割的感覺?！被颊?2：“我知道你們這叫……保護性約束，保護了我們啥呀？像個待宰的羔羊……（搖頭）”主觀上，護士是從保障患者安全的角度出發(fā)，決定對患者實施身體約束[8]，但客觀上，患者會因此產(chǎn)生負(fù)性情緒。

2.2.2 希望得到幫助 受訪者在被約束期間，特別希望得到護士的關(guān)注和關(guān)懷，醫(yī)護人員應(yīng)多一點時間給予患者語言上的鼓勵和支持?；颊?、14：“我是清醒的，嘴巴里有一根管子插著難受，手也被捆著，如果護士能多跟我交流一些，鼓勵一下我，我說不定能好受一點。”患者5、14：“護士好忙，在我旁邊走來走去，希望能抽出一點時間看看我。”患者7：“當(dāng)時我很想抓癢，但是我表達(dá)不出來，這個要求可能也不好猜，我做了抓的動作，護士才明白過來?！?/p>

2.3 麻醉清醒后對陌生環(huán)境的恐懼感

2.3.1 恐懼與躁動 受訪者術(shù)前對ICU環(huán)境未知，患者清醒睜眼后，發(fā)現(xiàn)自身處于完全陌生的環(huán)境，刺眼的燈光，儀器的報警聲，使患者產(chǎn)生恐懼，管道的不適感而發(fā)生躁動?；颊?、9：“我記憶最深刻的就是睜眼后很害怕，我根本不知道你們ICU是什么樣子的，我睜開眼睛，身邊的人、物我都不認(rèn)識，當(dāng)時很害怕?！被颊?3：“剛開始知道自己得這個病的時候，沮喪了很久，還是家里人鼓勵才來手術(shù)的，我醒了一睜眼，非常害怕，很難受，不知道自己在哪里，一直在掙扎，護士讓我配合，我無法控制自己……”患者3、9在表述中，同時說了兩次“害怕”，可見陌生的環(huán)境對于他們極易產(chǎn)生恐懼感。

2.3.2 哭泣與逃避 受訪者存在性格上的個體差異，尤其是女患者，和心理素質(zhì)較差的患者，清醒睜眼后感覺委屈開始哭泣，甚至逃避?；颊?：“我性格很內(nèi)向，平時有任何事情我都不愛跟別人說，（語速變慢）睜開眼睛家人不在身邊，手不能動，又不知道自己在哪兒，我就覺得很委屈，就開始掉眼淚了……”患者10、13：“不知道自己在哪里，也不知道手術(shù)做了嗎，很難受，就一直掙扎，護士讓我好好跟著儀器呼吸，我控制不住自己，就著急的哭起來了……”患者11：“我們談點別的吧……”

2.4無法配合呼吸機輔助通氣仍感呼吸困難的焦慮感 本研究受訪者均為首次手術(shù)，首次行經(jīng)口氣管插管的患者，許多受訪者因無法配合呼吸機輔助通氣，人機對抗，儀器報警，而產(chǎn)生恐慌?；颊?、9、14：“我不停的吐管子和咳嗽，機器就在不停的嘀嘀叫，我很慌張，護士給我吸痰后讓我配合儀器，它送氣我就吸，但是送氣我能吸進去，可我吐氣吐不出來，有一種快要死掉的感覺?！被颊?3：“我的許多學(xué)生因成績不好會十分焦慮，我很怕他們抑郁，所以就經(jīng)常和他們聊天，我很明白那種焦急的感覺，（點頭）那個時候更希望能有個人來鼓勵自己，你們醫(yī)學(xué)術(shù)語是不是有個詞叫瀕死感，就是那種感覺。”

3 討論

3.1 完善經(jīng)口氣管插管宣傳資料，加強相關(guān)宣教。此次研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)受訪者對術(shù)后經(jīng)口氣管插管的概念和注意事項不了解或未知，部分護士在患者清醒后為其進行宣教，患者很難接受相關(guān)信息和配合呼吸機輔助通氣，極易增加患者心理不適感和不良事件的風(fēng)險,加之ICU是患者術(shù)后經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣的重要場所，在普通病房，除發(fā)生搶救外，患者很難遇見和接觸經(jīng)口氣管插管的現(xiàn)象和操作，因而需要完善經(jīng)口氣管插管的宣傳資料，使患者提前有所了解，減少患者術(shù)后發(fā)生心理不適感和不良事件的幾率。

3.2 加強對患者的心理干預(yù)，注重人文關(guān)懷。在患者呼吸機使用期間，訪談?wù)吡私獾?4例患者在HAMA評分中，僅2例患者屬輕度焦慮，其余12例患者均為中度焦慮，其中患者1、9、13、14的HAMA評分接近重度焦慮。由此可見，醫(yī)護人員在忙于操作各種儀器，執(zhí)行各種基礎(chǔ)護理及搶救治療工作，與患者處于非語言交流的工作狀態(tài)，久而久之，就呈現(xiàn)出人文關(guān)懷匱乏[1]，患者清醒后，對身邊事物非常陌生，ICU護理人員應(yīng)及時給予解釋工作，語氣溫和，重點關(guān)注患者的情緒和行為變化，增進患者身心舒適，提高患者計劃性拔除氣管插管成功率。

3.3 尊重患者，建立有效的溝通應(yīng)對方式和情感支持。此次研究中，有7例患者談及被約束期間的感受，觀念較側(cè)重于心理狀態(tài)，而未理解被約束的目的，不能夠?qū)ζ溥M行正確評價和有效應(yīng)對，同時希望得到支持和鼓勵。為此，ICU護理人員應(yīng)重視患者對身體保護性約束的認(rèn)知，改善患者的心理狀況，提高患者的承受和應(yīng)對能力。雖然患者術(shù)前在醫(yī)生的解釋后，已簽署身體保護性約束知情同意書，但在術(shù)后仍需幫助患者解決期望和現(xiàn)實的沖突，建立成熟的心理防御機制和積極的應(yīng)對方式，提高其應(yīng)對能力，支持和鼓勵患者，建立有效的情感支持。

3.4 總結(jié)術(shù)后經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣暫時性失語患者心理不適的影響因素，構(gòu)建合理的支持途徑。通過對本研究14例患者的訪談，首要的不適感為管道刺激導(dǎo)致疼痛引起的煎熬感，其次為保護性約束帶來的自尊心受創(chuàng)，為此，患者清醒后及時給予心理支持，用閉合式提問詢問患者需求，以“是否疼痛？”為首，及時給與患者止痛措施。利用圖片等形式增加護患溝通正確率，達(dá)到護患相互理解的目的，最終提高計劃性拔除氣管插管成功率。

4 小結(jié)

通過對14例術(shù)后經(jīng)口氣管插管暫時性失語患者心理體驗的現(xiàn)象學(xué)分析，將患者術(shù)后心理體驗歸納為4個主題：管道刺激導(dǎo)致疼痛引起煎熬感、保護性約束帶來的自尊心受創(chuàng)、麻醉清醒后對陌生環(huán)境的恐懼感、無法配合呼吸機輔助通氣仍感呼吸困難的焦慮感。并提出相應(yīng)建議。本研究中仍存在一些不足之處，雖然研究者盡可能地以客觀的態(tài)度記錄和描述資料，但仍不能完全排除主觀因素的影響，另外，進行必要的針對性心理干預(yù)和支持途徑，可產(chǎn)生患者積極配合的正面效果，有效提高患者計劃性拔除氣管插管成功率。