呂 艷 李 莉

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠期合并慢性高血壓。發(fā)病率約5%～12%。該病是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，嚴重影響母嬰健康[1]。對于妊娠期高血壓疾病患者分娩方式的選擇需考慮母胎狀況。子癇前期經(jīng)治療病情無

好轉(zhuǎn)及子癇孕婦，剖宮產(chǎn)為主要分娩方式，但對于子癇前期控制良好及胎兒宮內(nèi)監(jiān)護正常、具備經(jīng)陰道分娩條件而無緊急終止妊娠指征者，仍可采取陰道分娩[2]。但自然分娩過程中，產(chǎn)痛是客觀存在的，妊娠期高血壓患者在分娩期由于緊張及產(chǎn)痛等因素，可導致產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，使血管收縮加劇[3]，容易引起血壓升高，出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血、心腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至發(fā)生母嬰死亡，因此加強妊娠期高血壓患者產(chǎn)程中的疼痛管理，減輕產(chǎn)婦疼痛十分重要。分娩期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕產(chǎn)痛，避免應激反應所致血壓顯著升高，從而預防子癇的發(fā)生，有助降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥及母嬰病死率。臨床上硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常規(guī)實施于第一產(chǎn)程活躍期（宮口開大3 cm），但由于第一產(chǎn)程潛伏期產(chǎn)程進展較緩慢，產(chǎn)婦在此階段受到較長時間的疼痛刺激易產(chǎn)生各種不良情緒，會引起血壓的顯著升高，尤其對于子癇前期患者，易誘發(fā)產(chǎn)時子癇，對母嬰安全性造成嚴重危害[4]。對此，為了確保子癇前期患者母嬰安全，我院對于子癇前期產(chǎn)婦臨產(chǎn)后即實施分娩鎮(zhèn)痛，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取我院產(chǎn)科2016年12月至2017年10月收治的選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)的子癇前期患者60例，診斷均符合第8版《婦產(chǎn)科學》中妊娠期高血壓的診斷及分類標準[1]，均在本院進行住院治療，妊娠期高血壓經(jīng)治療病情明顯好轉(zhuǎn)，具備陰道試產(chǎn)條件，單胎妊娠，排除硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌證。 產(chǎn)婦年齡 21～38 歲，平均(29.54±8.45)歲，身高153～168cm，平均(160.86±7.13)cm，孕周 36～40 周，平均（38.10±1.90）周，平均動脈壓（121.48±4.83）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。兩組產(chǎn)婦在分娩時均有自愿選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的要求。

1.2 方法 子癇前期患者隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組產(chǎn)婦在宮口≥3 cm，產(chǎn)程進入活躍期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后即實施硬膜外置管，待產(chǎn)婦感覺疼痛不能耐受時給予鎮(zhèn)痛藥物，進行分娩鎮(zhèn)痛。實施鎮(zhèn)痛前常規(guī)簽訂分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，開放靜脈通道，鼻導管低流量吸氧。實施鎮(zhèn)痛后嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、尿量、胎心率及產(chǎn)程進展情況，發(fā)現(xiàn)血壓升高或產(chǎn)婦出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛等征象時，及時報告醫(yī)師[5]。

1.3 觀察指標 在產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應用視覺模擬疼痛評分法（VisualAnalogue Scale/Score，VAS）評分對產(chǎn)婦進行疼痛評估，VAS：低于1分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，6～9分為重度疼痛，高于9分為嚴重性劇烈疼痛[6]。

觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中各時點的血壓情況、產(chǎn)程進展情況、分娩結局和圍產(chǎn)兒結局。

1.4 統(tǒng)計學處理 對數(shù)據(jù)資料作描述性分析、t檢驗和卡方檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 20.0軟件包完成。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較 兩組產(chǎn)婦年齡、身高、孕周、鎮(zhèn)痛前平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

組 別例數(shù) 年齡(歲)平均動脈壓(mmHg)對照組 30 29.24±5.27 159.39±8.6038.43±1.77 120.60±8.76觀察組 30 30.42±4.72 160.29±7.3538.94±1.01122.37±12.66 t-1.91 -0.436 -1.371 -0.63 P 0.364 0.664 0.176 0.531身高(cm)孕周（w）

2.2 兩組產(chǎn)婦潛伏期不同時點VAS評分的比較 觀察組第一產(chǎn)程潛伏期不同時點VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較（分，±s）

組 別 例數(shù)宮口開大1 cm宮口開大2 cm 宮口開大3 cm對照組 30 4.62±1.21 5.58±0.94 6.26±0.78觀察組 30 3.12±0.65 2.83±0.48 2.58±0.96 t 5.982 14.271 16.295 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較 兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(min，±s)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(min，±s)

組 別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程對照組 30 615.45±112.64 64.26±20.77觀察組 30 624.25±113.48 66.98±20.89 t-0.301 -0.506 P 0.764 0.615

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩過程中血壓情況比較 鎮(zhèn)痛前兩組平均動脈壓比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程各時點的平均動脈壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程各時點的平均動脈壓比較（mmHg，±s）

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程各時點的平均動脈壓比較（mmHg，±s）

組 別例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 宮口開大3 cm宮口開大6 cm 宮口開全對照組 30 120.60±8.76 116.49±10.71 118.46±11.73 115.32±4.74觀察組 30 122.37±12.66 110.8±8.41 112.54±8.97 110.3±6.47 t-0.63 2.289 2.196 3.428 P 0.531 0.026 0.032 0.001

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩結局和圍產(chǎn)兒結局比較 兩組產(chǎn)婦分娩結局差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），圍產(chǎn)兒結局差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)時子癇，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩結局和圍產(chǎn)兒結局比較

3 討論

3.1 臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛可盡早的緩解產(chǎn)痛，預防子癇前期產(chǎn)婦病情的變化和進展。分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦應享有的權利，尤其對于子癇前期患者更為重要，其可使疼痛及應激反應減輕或消除，改善母體和胎兒的氧供平衡，對母子有益[2]。本研究臨產(chǎn)后即實施分娩鎮(zhèn)痛作為子癇前期產(chǎn)婦分娩期減輕疼痛措施，是在傷害性疼痛刺激作用于機體之前即為產(chǎn)婦實施的分娩鎮(zhèn)痛，其能更早的控制產(chǎn)婦的分娩疼痛，緩解其不安和緊張，消除或減輕應激反應，對于預防子癇的發(fā)生、降低母胎病死率、改善母嬰預后有非常積極的作用[7]。本研究結果顯示，觀察組第一產(chǎn)程潛伏期不同時點VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛可盡早的緩解產(chǎn)痛，有助于預防子癇前期產(chǎn)婦病情的變化和進展。

3.2 臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進展無影響。硬膜外阻滯未阻滯T10以上子宮的運動神經(jīng)，宮縮不受影響，本研究顯示兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛沒有導致產(chǎn)程延長，這與李秋紅等[8]認為硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可使子宮頸、盆底肌肉、陰道組織松弛，利于胎頭下降及旋轉(zhuǎn)，有效縮短產(chǎn)程的觀察相一致。

3.3 臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛可更好地抑制應激反應的發(fā)生。子癇前期是妊娠期高血壓疾病中較嚴重的一種。產(chǎn)時給予有效的干預，密切觀察病情變化，特別是血壓變化，可避免產(chǎn)時子癇的發(fā)生[9]。強烈的宮縮和劇烈的疼痛使產(chǎn)婦的各個系統(tǒng)及應激-內(nèi)分泌-免疫平衡均發(fā)生改變，嚴重影響母嬰安全。只有在傷害性疼痛刺激作用于機體之前實施鎮(zhèn)痛方能預防應激反應的發(fā)生，而一旦引起了應激反應，再使用硬膜外鎮(zhèn)痛也不能完全抑制其發(fā)生[10]。本研究表明觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中各時點平均動脈壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛相對于活躍期開始實施分娩鎮(zhèn)痛，可更好地抑制應激反應的發(fā)生。

3.4 臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛未影響子癇前期產(chǎn)婦分娩結局。臨產(chǎn)后即實施分娩鎮(zhèn)痛后由于保持了產(chǎn)婦的體力，減輕了產(chǎn)婦焦慮、緊張等情緒對分娩的不良影響。能夠在不影響產(chǎn)程進展及母嬰分娩結局的情況下緩解疼痛，維持患者血壓穩(wěn)定。本研究顯示兩組產(chǎn)婦分娩結局無明顯差異（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結局無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），且均未發(fā)生產(chǎn)時子癇。

綜上所述，子癇前期患者臨產(chǎn)后實施分娩鎮(zhèn)痛既可明顯緩解產(chǎn)痛，又可盡早地抑制應激反應的發(fā)生，維持患者的血壓穩(wěn)定，對母嬰安全起到保護作用。