徐 珍，趙 爍，單淑娟，付 強(qiáng)，周鳳蓮，徐 璐，曹先偉

(1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330062； 2 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)院管理研究所，北京 100191)

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 主要設(shè)備及材料 山東新華脈動(dòng)真空滅菌器和清洗消毒機(jī)、梅特勒精密天平、韋格博士特效型堿性含酶清洗劑、3M全能強(qiáng)效多酶清洗液及魯沃夫多酶清洗液、機(jī)洗器械潤(rùn)滑劑和機(jī)洗堿性清洗液。

1.1.2 監(jiān)測(cè)材料 德國(guó)gke公司清洗效果測(cè)試物、RUHOF ATP采樣拭棒、3M壓力蒸汽包內(nèi)測(cè)試卡、壓力蒸汽滅菌指示膠帶、壓力蒸汽滅菌標(biāo)準(zhǔn)生物測(cè)試包、B-D試驗(yàn)測(cè)試包、德國(guó)gke壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示物、山東新華追溯條碼。

1.1.3 樣品材料 一次性鞋套，河南省健琪醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品；一次性呼吸機(jī)管路，河南省健琪醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，生產(chǎn)批號(hào)16040108；一次性使用無(wú)菌導(dǎo)尿包，河北駝人貝斯特醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，生產(chǎn)批號(hào)1603022；一次性使用換藥包，新鄉(xiāng)市康民衛(wèi)材開發(fā)有限公司產(chǎn)品，生產(chǎn)批號(hào)20130806。

1.2 方法 運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)有關(guān)成本測(cè)算的原理、思路和方法，將一定時(shí)間內(nèi)生產(chǎn)過程中所發(fā)生的費(fèi)用，按其性質(zhì)和特點(diǎn)，分類歸集、匯總、核算，再結(jié)合多種成本核算的方法，計(jì)算出單位產(chǎn)品的實(shí)際成本。

1.2.1 定性分析法 以系統(tǒng)論的原理為基礎(chǔ)，將重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿包、換藥包清洗、消毒、滅菌的過程看作一個(gè)整體，看成是一個(gè)連續(xù)性、整體性、關(guān)聯(lián)性的活動(dòng)，采用定性分析方法對(duì)復(fù)用醫(yī)療用品的成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)歸納，大致分為勞務(wù)費(fèi)(基本工資、獎(jiǎng)金等)、業(yè)務(wù)費(fèi)(水電、燃料費(fèi)等)、材料費(fèi)(主料、輔料費(fèi))、低值易耗品費(fèi)(布制品、防護(hù)用品、清潔用品等相關(guān)費(fèi)用)、折舊費(fèi)(設(shè)備折舊費(fèi))等。

1.2.2 作業(yè)成本法 采取作業(yè)成本法將供應(yīng)室的生產(chǎn)活動(dòng)看成是由一系列的作業(yè)所組成的，通過一定的成本動(dòng)因?qū)a(chǎn)品與實(shí)際所使用的作業(yè)聯(lián)系在一起，而作業(yè)又再與所消耗的資源相聯(lián)系，每完成一項(xiàng)作業(yè)都要消耗掉一定的資源。如在計(jì)算業(yè)務(wù)費(fèi)的水電費(fèi)中，根據(jù)水電費(fèi)付款憑證和實(shí)際耗用量，編制水電費(fèi)費(fèi)用分配表，采取定量分析的方法計(jì)算出單件復(fù)用醫(yī)療產(chǎn)品的水電費(fèi)成本。按此核算的各項(xiàng)復(fù)用醫(yī)療用品成本就能反映出比較真實(shí)的成本狀況，從而為本研究提供較為真實(shí)的成本信息。

1.2.3 費(fèi)用參考 勞務(wù)費(fèi)(基本工資、獎(jiǎng)金等)是根據(jù)我院供應(yīng)室2015年員工的收入和工作時(shí)間計(jì)算每人次費(fèi)用；設(shè)備折舊費(fèi)是采用年限平均法，在不考慮凈殘值的情況下，根據(jù)行業(yè)設(shè)備平均使用年限，計(jì)算生產(chǎn)過程應(yīng)分配的折舊費(fèi)；各項(xiàng)材料的費(fèi)用是參考我院總務(wù)科、器械科相應(yīng)的采購(gòu)成本。

1.2.4 醫(yī)療廢物減量化計(jì)算 假設(shè)復(fù)用醫(yī)療用品替代一次性醫(yī)療用品減少的醫(yī)療廢物量。以我院為例，一次性導(dǎo)尿包和一次性換藥包的使用量為全院一年所開具的導(dǎo)尿和換藥醫(yī)囑的次數(shù)，一次性鞋套和一次性呼吸機(jī)管路使用量為醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢的全院一年的總領(lǐng)取量。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)用醫(yī)療用品經(jīng)濟(jì)成本 按勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)的成本結(jié)構(gòu)計(jì)算獲得重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、換藥包、導(dǎo)尿包及拖鞋的清洗消毒、滅菌成本，見表1、表2。

表1 復(fù)用呼吸機(jī)管道、換藥包、導(dǎo)尿包的清洗、消毒、滅菌成本Table 1 Cost of cleaning, disinfecting, and sterilizing of reusable ventilator tube, dressing exchange package, and urinary catheter package

表2 復(fù)用拖鞋成本Table 2 Cost of reusable slipper

2.2 一次性醫(yī)療用品與復(fù)用醫(yī)療用品經(jīng)濟(jì)成本對(duì)比 復(fù)用導(dǎo)尿包成本12.15元/套，一次性導(dǎo)尿包成本16.00元/套，每套節(jié)省成本3.85元；復(fù)用換藥包成本6.07元/套，一次性換藥包成本5.50元/套，每套增加成本0.57元；復(fù)用呼吸機(jī)管路成本68.47元/套，一次性呼吸機(jī)管路成本80.00元/套，每套節(jié)省成本11.53元；復(fù)用拖鞋成本0.03元/雙，一次性塑料鞋套成本0.17元/雙，節(jié)省成本0.14元/雙·次。假設(shè)復(fù)用醫(yī)療用品(導(dǎo)尿包、換藥包、呼吸機(jī)管道、拖鞋)替代一次性醫(yī)療用品(一次性導(dǎo)尿包、一次性換藥包、一次性呼吸機(jī)管道、一次性塑料鞋套)，以我院為例，2014年節(jié)約費(fèi)用187 409.50元，2015年節(jié)約費(fèi)用133 243.64元，見表3。

表3 一次性醫(yī)療用品與復(fù)用醫(yī)療用品經(jīng)濟(jì)成本對(duì)比Table 3 Economic cost comparison between disposable medical supplies and reusable medical supplies

2.3 醫(yī)療廢物減少量 假設(shè)復(fù)用醫(yī)療用品(導(dǎo)尿包、換藥包、呼吸機(jī)管道、拖鞋)替代一次性醫(yī)療用品(一次性導(dǎo)尿包、一次性換藥包、一次性呼吸機(jī)管道、一次性塑料鞋套)，以我院為例，2014年減少的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為30 839.6 kg，2015年減少的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量43 517.5 kg。見表4。

表4復(fù)用醫(yī)療用品替代一次性醫(yī)療用品減少的醫(yī)療廢物量
Table4The amount of reduced medical waste produced by reusable medical supplies instead of disposable medical supplies

項(xiàng)目重量(g/套或雙)2014年使用量(套/雙)減少醫(yī)療廢物重量(kg)2015年使用量(套/雙)減少醫(yī)療廢物重量(kg)一次性導(dǎo)尿包209.0 46 9049 802.961 915 12 940.2一次性換藥包 68.7242 17016 637.1392 963 26 996.6一次性呼吸機(jī)管路360.0 3 8001 368.01 060 381.6一次性鞋套 4.2721 8003 031.6761 700 3 199.1合計(jì)//30 839.6 /43 517.5

3 討論

一次性醫(yī)療用品的廣泛使用增加了醫(yī)療成本，也加重了患者不合理的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)加劇了社?；鸪袚?dān)損失和浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，使群眾看病難、看病貴的矛盾日漸突出。國(guó)內(nèi)于瑞均等[1]研究表明，2003—2007年一次性醫(yī)療用品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重逐年上升，由11.11%上升至16.14%，其中發(fā)生金額在4萬(wàn)元以上的高額醫(yī)用材料費(fèi)所占比重在2003年為10.10%，2004年迅速增長(zhǎng)至20.42%，2007年達(dá)25.24%。本研究對(duì)重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿包、換藥包、拖鞋與一次性呼吸機(jī)管道、一次性導(dǎo)尿包、一次性換藥包、一次性塑料鞋套成本核算對(duì)照研究，結(jié)果顯示，一次性導(dǎo)尿包成本費(fèi)高于復(fù)用導(dǎo)尿包3.85元/套；一次性呼吸機(jī)管路成本費(fèi)高于復(fù)用呼吸機(jī)管路11.53元/套；一次性塑料鞋套成本費(fèi)高于重復(fù)使用拖鞋0.14元/雙·次。僅有重復(fù)換藥包成本費(fèi)高于一次性換藥包0.57元/套，因2014年我院已停止采購(gòu)一次性換藥包，其價(jià)格按2013年我院采購(gòu)價(jià)格計(jì)算，具體價(jià)格有待考究。假設(shè)以上醫(yī)療用品復(fù)用品替代一次性使用品，以我院為例，2014年節(jié)約費(fèi)用187 409.50元， 2015年節(jié)約費(fèi)用133 243.64元。由此可見，復(fù)用醫(yī)療用品的成本遠(yuǎn)低于一次性醫(yī)療用品的成本。

常用的一次性醫(yī)療用品如一次性輸液器、注射器、輸血器、刀片、乳膠手套等，其生產(chǎn)設(shè)備、技術(shù)要求比較簡(jiǎn)單，生產(chǎn)廠家良莠不齊，導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量懸殊很大[4]。馬文波等[5]調(diào)查13個(gè)廠家154個(gè)批號(hào)一次性輸液器、注射器、輸血器，對(duì)每批新購(gòu)進(jìn)的不同批號(hào)和規(guī)格產(chǎn)品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素、不溶性微粒等檢測(cè)，154個(gè)批號(hào)樣品檢測(cè)結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)合格率98.7%；內(nèi)毒素合格率97.4%；不溶性微粒合格率87.3%。韋曦[6]對(duì)柳州市人民醫(yī)院每批新進(jìn)的各廠家不同批號(hào)不同規(guī)格的產(chǎn)品進(jìn)行無(wú)菌、內(nèi)毒素、溶出液性狀檢查及化學(xué)性能分析，結(jié)果顯示，無(wú)菌檢查合格率一次性輸液(血)器為42.9%，一次性注射器為96.1%；內(nèi)毒素檢查合格率為 97.5%；多數(shù)樣品的溶出液均檢出不同程度的色、白塊及纖維等異物；溶出液化學(xué)性能分析中一次性使用輸液(血)器的“還原物質(zhì)”檢查合格率僅為28.6%，一次性使用注射器的“易氧化物”檢查合格率僅為15%。王波等[7]對(duì)承德市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的消毒器械、消毒劑和一次性醫(yī)療用品的進(jìn)貨索證、審核、正確使用情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果索證齊全率平均為54.76%，審核查驗(yàn)率平均為42.61%；正確使用率平均為80.00%。蔣乾坤等[8]對(duì)某院使用一次性醫(yī)療用品的管理進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在諸多管理問題，包括采購(gòu)索證不齊全、存放不合理、使用不規(guī)范、重復(fù)使用、回收流程執(zhí)行不嚴(yán)等問題。何多多等[9]抽查了8個(gè)國(guó)家、19種產(chǎn)品、多種型號(hào)的進(jìn)口一次性使用醫(yī)療用品發(fā)現(xiàn)，存在管理機(jī)制不健全、產(chǎn)品包裝不標(biāo)準(zhǔn)、缺乏監(jiān)督監(jiān)測(cè)、進(jìn)貨把關(guān)不嚴(yán)、回收處理不當(dāng)?shù)葐栴}。

復(fù)用醫(yī)療用品，是指經(jīng)過消毒滅菌后完全符合生物學(xué)和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并能確保安全有效的衛(wèi)生用品。從2009年國(guó)家衛(wèi)生部頒布了“醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的三個(gè)規(guī)范”(WS 310)之后，明確復(fù)用醫(yī)療用品、器械集中處理統(tǒng)一供應(yīng)的管理模式，規(guī)范了復(fù)用醫(yī)療用品、器械的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的規(guī)范要求建設(shè)和實(shí)施的，醫(yī)院復(fù)用醫(yī)療用品均由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、包裝、滅菌、發(fā)放。保障了復(fù)用醫(yī)療用品的消毒、滅菌效果，比一次性醫(yī)療用品更加安全可靠，清洗消毒、滅菌效果有所保障。

本次研究結(jié)果顯示，復(fù)用醫(yī)療用品的成本低于一次性醫(yī)療用品的成本；復(fù)用醫(yī)療用品替代一次性醫(yī)療用品，可避免一次性醫(yī)療用品帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是產(chǎn)生的醫(yī)療廢物對(duì)人類和環(huán)境帶來不可估量的危害；推廣使用復(fù)用醫(yī)療用品可以降低醫(yī)療成本，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)可以節(jié)約國(guó)家有限的資源。