楊玉芳，練麗禎，黃鳳娟，陳敏珊，李占裕，梁曉康

(1 江門市疾病預防控制中心，廣東 江門 529000； 2 江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000)

清潔消毒是預防醫(yī)院感染的重要措施之一，消毒效果的監(jiān)測是評價醫(yī)院消毒設備運轉是否正常、消毒劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標的唯一手段[1]。疾病預防控制中心(CDC)通過定期消毒質量監(jiān)測，掌握醫(yī)院、診所等單位的消毒質量，促進消毒質量的提高，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生?；鶎俞t(yī)療機構數(shù)量多，職能覆蓋基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，是CDC開展消毒監(jiān)測的重點部門。本研究采用風險評估方法，對基層醫(yī)療機構消毒管理中的各項目進行風險識別，以期探索消毒管理工作新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過分層抽樣法，抽取江門市蓬江區(qū)、江海區(qū)70所開展靜脈注射和/或口腔診療的基層醫(yī)療機構，機構類型覆蓋縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站及個體診所等。

1.2 研究方法

1.2.1 基線水平調查 2016年4—9月，采用現(xiàn)場考察和問卷調查方式，依據(jù)《基層醫(yī)療機構醫(yī)院管理基本要求》[2]及相關規(guī)范和標準，設計標準化調查表。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查人員現(xiàn)場考察并記錄基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染組織管理和消毒滅菌軟硬件設施建設情況，詢問和查閱資料收集基層醫(yī)療機構一般情況、醫(yī)院感染組織管理、消毒器械配備、手衛(wèi)生設施、醫(yī)療廢物處理及污水管理等情況。

1.2.2 消毒質量監(jiān)測 2016年2—12月，對70所基層醫(yī)療機構和11所市級醫(yī)療機構重點科室的室內空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑、壓力蒸汽滅菌器、醫(yī)療器材、透析用水、醫(yī)院污水8個項目進行監(jiān)測。采樣及檢測方法參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB 15982-2012)、《醫(yī)療機構水污染物排放標準》(GB 18466-2005)、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》(WS/T 367-2012)、《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(2004年版)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕100號)、《醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》(WS 310.3-2009)等技術規(guī)范。結果判定，醫(yī)院污水參照《醫(yī)療機構水污染物排放標準》(GB 18466-2005)，其他項目判定標準參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB 15982-2012)。

1.2.3 風險評估 首先采用頭腦風暴法、專家評議法[3]得出滅菌器、醫(yī)療器械、環(huán)境消毒、消毒劑、手衛(wèi)生、透析用水和醫(yī)療污水7個風險項目發(fā)生的概率等級。按風險事件后果將此7個項目劃分等級。應用風險矩陣法[4-6]，建立二維矩陣表，得出每個風險項目發(fā)生概率及后果級別的組合，從而得出各風險項目的風險等級水平。

1.3 統(tǒng)計分析方法 應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，基層醫(yī)療機構和市級醫(yī)療機構消毒效果的合格率比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基層醫(yī)療機構基本情況 共調查江門市70所基層醫(yī)療機構，包括7所縣級醫(yī)院、12所社區(qū)衛(wèi)生服務中心、14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/衛(wèi)生站和37所個體診所。各層級醫(yī)院醫(yī)護人員數(shù)：縣級醫(yī)院162～422名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心8～126名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/衛(wèi)生站2～44名，個體診所1～26名。各層級醫(yī)院床位數(shù)：縣級醫(yī)院150～800張；12所社區(qū)衛(wèi)生服務中心有5所設置床位，床位數(shù)30～50張；14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/衛(wèi)生站僅1所設置50張床位；37所私人診所均未設置床位。70所基層醫(yī)療機構月門診量58～35 041人次，中位數(shù)為800人次。11所開展手術的機構月手術量4～255臺，中位數(shù)為22臺。13所設置床位的機構月出院患者數(shù)為21～725例，中位數(shù)為228例。詳見表1。

表1 江門市70所基層醫(yī)療機構基本情況Table 1 Basic situation of 70 primary medical institutions in Jiangmen City

2.2 消毒管理基線水平調查結果 本次調查的70所基層醫(yī)療機構中，擁有專職或兼職醫(yī)院感染管理人員的占92.86%，僅17.14%的醫(yī)療機構有健全的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度或流程，僅65.71%有合格滅菌裝置。手衛(wèi)生設施配備不足，僅55.71%的機構使用快速手消毒劑。84.29%的機構規(guī)范安裝紫外線燈，但只有17.14%的機構能定期監(jiān)測紫外線燈管輻照強度。醫(yī)療廢物管理基本規(guī)范，但僅有12.86%的醫(yī)療機構安裝了污水處理系統(tǒng)。具備醫(yī)療污水和消毒效果自檢能力的機構分別占2.86%、11.43%。詳見表2。

表2 江門市70所基層醫(yī)療機構消毒管理合格情況[所(%)]Table 2 Qualified status of disinfection management in 70 primary medical institutions in Jiangmen City(No. of institutions [%])

2.3 消毒效果監(jiān)測結果 70所基層醫(yī)療機構共采樣816份，總合格率為96.20%。其中，室內空氣、使用中消毒劑、醫(yī)療器材和透析用水的合格率均達到100%；滅菌器、物體表面、醫(yī)務人員衛(wèi)生手的合格率分別為97.83%、94.74%和93.61%；合格率最低的是醫(yī)療污水(61.54%)。同時收集市級醫(yī)療機構樣本1 262份，總合格率為96.35%?；鶎俞t(yī)療機構物體表面消毒合格率低于市級醫(yī)療機構，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 江門市基層醫(yī)療機構消毒效果監(jiān)測結果Table 3 Monitoring results of disinfection efficacy in primary medical institutions in Jiangmen City

2.4 各消毒項目風險評估結果 7個風險項目發(fā)生風險的概率等級為：消毒劑的風險等級最低，為不太可能；滅菌器、醫(yī)療器械、環(huán)境消毒、透析用水和醫(yī)療污水風險等級中等，為可能；手衛(wèi)生為高風險項目，等級為很可能。在風險事件后果評估中，7個項目的結果為：醫(yī)療污水風險事件后果為較小，手衛(wèi)生、消毒劑、環(huán)境消毒、醫(yī)療器械為中等，滅菌器、透析用水為較大。按照風險評估矩陣表，極高風險項目為滅菌器和透析用水，高風險項目為手衛(wèi)生、環(huán)境消毒和醫(yī)療器械，醫(yī)療污水為中風險項目，消毒劑為低風險項目。詳見表4～6。

表4 江門市基層醫(yī)療機構消毒管理風險發(fā)生概率估值表Table 4 Probability table of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

3 討論

為有效利用公共衛(wèi)生資源，明確CDC消毒管理工作重點，本研究創(chuàng)新性地對基層醫(yī)療機構消毒管理項目進行了風險評估，其中風險識別是進行風險分析時首先進行的重要工作。本調查以江門市70所基層醫(yī)療機構的基本情況和消毒管理基線水平作為風險識別的重要依據(jù)。盡管我國對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的投入力度逐年提高，基層醫(yī)療機構從制度建設到硬件設施均得到了大幅度提升[7]，但調查結果顯示，不同類別的基層醫(yī)療機構消毒管理水平極為不平衡，存在以下問題：一是對手衛(wèi)生管理明顯欠缺，手衛(wèi)生設施嚴重不足；二是環(huán)境消毒方法單一，主要使用紫外線燈進行空氣消毒，但紫外線燈的使用管理不規(guī)范；三是相當數(shù)量的基層醫(yī)療機構無污水處理設備或設備不能正常運轉，污水處理欠規(guī)范；四是大部分基層醫(yī)療機構不具備自行開展消毒監(jiān)測的條件和能力。我國醫(yī)院感染暴發(fā)事件的主要傳播途徑為接觸傳播和醫(yī)源性傳播，消毒措施不到位、醫(yī)務人員手交叉感染等是感染事件的主要原因[8]。因此，我們確定滅菌器、醫(yī)療器械、環(huán)境消毒(空氣與物體表面消毒)、消毒劑、手衛(wèi)生、透析用水和醫(yī)療污水7個項目為本次風險評估的項目。

表5 江門市基層醫(yī)療機構消毒管理風險后果嚴重程度分級Table 5 Severity grade of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

表6 江門市基層醫(yī)療機構消毒管理風險評估矩陣表Table 6 Matrix table of assessment of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

本次研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構和市級綜合醫(yī)院兩類機構之間除物體表面消毒質量有統(tǒng)計學差異外，其他項目消毒質量合格率均無統(tǒng)計學差異，與廣州[9]、鄭州[10]、重慶[11]等地監(jiān)測結果一致。出現(xiàn)監(jiān)測結果和實際管理情況不一致的原因主要是因為消毒監(jiān)測的采樣時間是在消毒后、使用前，僅能評價該次消毒的效果，不能反映醫(yī)院消毒工作的執(zhí)行率和依從性[12]，提示消毒質量監(jiān)測不能成為評價醫(yī)院消毒管理成效的單一指標。而基層醫(yī)療機構的醫(yī)療器械、透析用水等項目監(jiān)測合格率盡管達到100%，但鑒于其在醫(yī)院感染管理中的重要性，對其監(jiān)測仍不能松懈。

風險矩陣法是一種將定性或半定量的后果分級與發(fā)生風險的可能性相結合的方式，是風險等級的一種篩查工具[13]。風險矩陣方法科學、簡單、操作性強，有利于風險管理工作的開展。本研究采用專家評估法和風險矩陣法，對基層醫(yī)療機構消毒管理各環(huán)節(jié)進行風險分析，滅菌器和透析用水是極高風險項目，手衛(wèi)生、環(huán)境消毒和醫(yī)療器械是高風險項目，醫(yī)療污水是中風險項目，消毒劑是低風險項目。提示CDC應結合風險評估結果選擇感染風險更大的醫(yī)療機構和項目進行監(jiān)測。CDC可建立哨點監(jiān)測醫(yī)院，通過長期監(jiān)測，幫助基層醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，切實提高醫(yī)院消毒管理水平。