馮 清，吳 龍，艾宇航，鄧松筠，艾美林，黃 立，劉志勇，張麗娜

(中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

膿毒癥是指機體對感染反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙，此膿毒癥定義更關(guān)注機體應對感染時所發(fā)生的復雜病理生理反應[1]。膿毒癥是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)常見的危重癥和主要死亡原因之一，膿毒癥患者住院時間長，且有長期認知障礙和功能損傷，生活質(zhì)量嚴重下降，增加其家庭經(jīng)濟負擔及心理負擔[2]。炎癥因子檢測為膿毒癥的早期診斷和預后判斷提供實驗室依據(jù)[3]，感染源的病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果則為膿毒癥的抗感染治療提供精準方向[4]。但近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用以及患者個體差異等原因，膿毒癥的耐藥菌株不斷增加，導致膿毒癥治療困難。因此，開展膿毒癥患者醫(yī)院感染監(jiān)測，了解其感染病原菌分布及耐藥狀況，定期檢測膿毒癥患者病原菌，及時了解流行譜及耐藥率的動態(tài)變化，對膿毒癥患者的治療有著極其重要的指導意義。本研究通過對2015年1月—2016年6月入住某院ICU的膿毒癥患者常見的病原菌種類、分布及對抗菌藥物耐藥情況進行分析，為指導臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2016年6月入住某院ICU的膿毒癥患者為研究對象。膿毒癥診斷標準依據(jù)2016年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥及診斷標準[1]。多重耐藥菌判斷標準以2011年歐洲疾病控制與預防中心(ECDC)和美國疾病控制與預防中心(CDC)發(fā)起制定的關(guān)于多重耐藥(multi-drug resistance，MDR)，泛耐藥(extensively drug resis-tance，XDR)和全耐藥(pan-drug resistance，PDR)的專家共識[5]為依據(jù)。膿毒癥最終診斷由三名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生共同判定。

1.2 研究方法 回顧性收集膿毒癥患者的呼吸道、泌尿道、血液、腹腔等部位的標本細菌培養(yǎng)和藥敏試驗等資料。排除同一患者相同部位重復培養(yǎng)分離的菌株，所有菌株均按常規(guī)方法進行細菌培養(yǎng)、分離及鑒定。

1.3 儀器及試劑

1.3.1 培養(yǎng)儀及鑒定儀 血標本采用BactAlert 3D 240型自動血培養(yǎng)分析儀(法國生物梅里埃公司)和Bactec FX400型全自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)及其配套專用培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)；腹腔引流液標本接種于腦心浸液肉湯管(含5%羊血)；痰、各種分泌物及膿液標本接種于哥倫比亞血平板，麥康凱平板和巧克力平板，采用Vitek 2 Compact全自動微生物生化鑒定儀(法國生物梅里埃公司)進行菌株鑒定和藥敏試驗。

1.3.2 標準質(zhì)控菌 以肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853和糞腸球菌ATCC 29212為質(zhì)控菌株，菌株均來源于國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心。

1.3.3 藥敏試驗 藥敏試驗判定參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI) 2015年及2016年抗菌藥物敏感性試驗標準(M25，M26)進行，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測參照CLSI相關(guān)標準進行。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布以四分位數(shù)表示。計數(shù)資料的率和構(gòu)成比等采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2015年1月—2016年6月該院ICU共收集175例膿毒癥患者。主要原發(fā)疾病為多發(fā)傷、胰腺炎、重癥肺炎、腸穿孔、泌尿系結(jié)石、膽管炎、血液系統(tǒng)感染等；平均年齡為(58±15)歲，其中男性107例，女性68例。APACHE Ⅱ評分為(15.44±6.91)分；序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)為(9.03±4.87)分；入住ICU時間[M(P25～P75)：5(3～10)d]；住院時間[M(P25～P75)：14(8～23)d]；28天病死率29.71%；180天病死率37.14%。175例膿毒癥患者中有117例患者檢出病原菌，檢出率為66.86%。

2.2 病原菌種類及分離率 175例膿毒癥患者中檢出病原菌241株，其中革蘭陰性(G-)菌139株(57.68%)，革蘭陽性(G+)菌68株(28.22%)，真菌29株(12.03%)。分離率居前5位分別為大腸埃希菌(20.75%)、肺炎克雷伯菌(14.11%)、鮑曼不動桿菌(13.28%)、白假絲酵母菌(12.03%)、銅綠假單胞菌(9.54%)；檢出率居前5位的多重耐藥菌(MDRO)分別為鮑曼不動桿菌(90.63%)、屎腸球菌(80.00%)、肺炎克雷伯菌(70.59%)、葡萄球菌屬(66.67%)、銅綠假單胞菌(60.87%)。白假絲酵母菌對抗真菌藥物普遍敏感。

2.3 不同標本來源的病原菌及MDRO分布 病原菌主要標本來源為腹腔引流液(116株)、痰(53株)、血(50株)；MDRO總株數(shù)為129株，占53.53%。MDRO標本來源居前3位的分別為痰71.70%(38/53)、血64.00%(32/50)及腹腔引流液47.41%(55/116)。痰標本檢出的MDRO以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主；血標本檢出的MDRO以鮑曼不動桿菌、葡萄球菌屬為主；腹腔引流液檢出的MDRO以大腸埃希菌、屎腸球菌為主。見表1。

2.4 腸桿菌科的耐藥情況 共檢出84株腸桿菌科細菌，其中大腸埃希菌50株，肺炎克雷伯菌34株。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株分離率分別為68.00%(34/50)和17.65%(6/34)。大腸埃希菌對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、厄他培南、亞胺培南耐藥率均<10.00%。肺炎克雷伯菌對抗菌藥物普遍耐藥，僅對替加環(huán)素敏感。見表2。

2.5 非發(fā)酵菌的耐藥情況 非發(fā)酵G-菌中鮑曼不動桿菌共檢出32株，其中有17株為MDRO，14株為XDR菌株；鮑曼不動桿菌對抗菌藥物呈普遍耐藥。銅綠假單胞菌共檢出23株，未發(fā)現(xiàn)對多粘菌素耐藥菌株。見表3。

表1 膿毒癥患者病原菌種類及MDRO分布情況[菌株數(shù)(MDRO株數(shù))]Table 1 Species of pathogens and distribution of MDROs isolated from sepsis patients(No. of isolates[No. of MDROs])

表2 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)Table 2 Antimicrobial resistance rates of Enterobacteriaceae strains (%)

表3 非發(fā)酵G-菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)Table 3 Antimicrobial resistance rates of non-fermentative gram-negative bacteria (%)

2.6 腸球菌屬的耐藥情況 共分離出腸球菌33株，其中屎腸球菌20株，糞腸球菌13株；屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌。屎腸球菌對萬古霉素及利奈唑胺耐藥率均為5.88%(1/16)，未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥菌株。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素耐藥的糞腸球菌。見表4。

表4 腸球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率(%)Table 4 Antimicrobial resistance rates of Enterococcus spp.(%)

2.7 葡萄球菌屬的耐藥情況 共分離出葡萄球菌屬21株，其中凝固酶陽性葡萄球菌11株；凝固酶陰性葡萄球菌10株。葡萄球菌屬均對苯唑西林耐藥，對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、四環(huán)素、奎奴普丁/達福普汀均敏感。見表5。

表5 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率(%)Table 5 Antimicrobial resistance rates of Staphylococcus spp.(%)

2.8 真菌的耐藥情況 真菌以白假絲酵母菌為主，共29株；對抗真菌藥物普遍敏感；尤其對伏立康唑、氟胞嘧啶具有高敏感性。見表6。

表6 白假絲酵母菌對常用抗菌藥物耐藥情況Table 6 Antimicrobial resistance of C. albicans

3 討論

膿毒癥是嚴重燒傷、創(chuàng)傷、感染、休克等臨床危重患者嚴重的并發(fā)癥之一，病情進展迅速，短時間內(nèi)大量細菌與毒素入血，快速引起機體出現(xiàn)失控的全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭(MODS)、膿毒癥休克等，導致病死率高[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細菌是引起該院ICU膿毒癥的主要G-菌，尤以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為多，分別居于第1位和第2位，說明膿毒癥患者的病原菌主要以G-桿菌為主，這與歐洲國家文獻[7]報道的結(jié)果相同。大腸埃希菌分離株以腹腔引流液標本分離率最高，為66.00%，且腹腔引流液標本分離的病原菌也以大腸埃希菌為主，占28.45%，提示腸桿菌科細菌是引起腹腔感染相關(guān)膿毒癥的主要G-菌，以大腸埃希菌最為多見，與國內(nèi)研究[8]報道的結(jié)果相同。

根據(jù)2013年中國CHINET檢測報告，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率呈逐年上升趨勢。2013年肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為13.5%、10%[9]。本研究顯示，腸桿菌科細菌對大部分頭孢菌素類和喹諾酮類藥物的耐藥率仍保持在較高水平；大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑保持相對高的敏感性，對碳青霉烯類抗生素保持高敏感性；但肺炎克雷伯菌對美羅培南耐藥率已達92.31%，對厄他培南的耐藥率為50.00%，僅對替加環(huán)素有敏感性，可能與其產(chǎn)生碳青霉烯酶(KPC)有關(guān)，在我國主要為KPC-2型[10]，臨床應引起高度重視。如果微生物檢測報告中已提示產(chǎn)KPC，臨床應慎用單一品種碳青霉烯類抗生素治療產(chǎn)酶菌株，可與其他種類具有協(xié)同或累加作用的抗菌藥物聯(lián)合應用。

全球傳播的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌對公共衛(wèi)生和醫(yī)院感染控制帶來越來越大的挑戰(zhàn)[11]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBLs的典型細菌[12]。早期的ESBLs報告通常是描述由肺炎克雷伯菌肺炎產(chǎn)生的醫(yī)院暴發(fā)的TEM和SHV基因型，而在過去十年的報告中集中在CTX-M基因型上，這已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)絕大多數(shù)的ESBLs亞型[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率仍然很高，分別為68.00%和17.65%。表明這兩種產(chǎn)ESBLs代表菌的耐藥監(jiān)測依然不能忽視，應進一步規(guī)范抗菌藥物的合理應用及各項醫(yī)療操作，延緩耐藥性的進一步發(fā)展。

由于各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應用管理的差異，ICU內(nèi)常見病原菌的藥物敏感性存在差異，病原菌的耐藥譜在不斷變化，但總體耐藥率呈逐步上升趨勢。多種指南建議治療銅綠假單胞菌的首選藥物為亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦，但本研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦表現(xiàn)較低的抗菌活性，僅對多粘菌素敏感，提示可能出現(xiàn)多重耐藥的銅綠假單胞菌，目前對銅綠假單胞菌經(jīng)驗選擇用藥范圍已經(jīng)很小，需聯(lián)合用藥治療。

目前鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥形勢較為嚴峻。本研究結(jié)果提示膿毒癥患者檢出的鮑曼不動桿菌中53.13%為MDR，43.75%為XDR，痰標本中的鮑曼不動桿菌100%為MDR，與國外[14]研究結(jié)果相似。研究還發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率為64.00%，但未對多粘菌素耐藥性進行檢測。前瞻性觀察性研究[15]顯示，替加環(huán)素治療ICU嚴重感染患者的成功率與其他抗菌藥物的成功率相似；另有多粘菌素聯(lián)合替加環(huán)素與多粘菌素聯(lián)合亞胺培南/西司他丁治療鮑曼不動桿菌肺炎的比較研究[16]發(fā)現(xiàn)，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義；提示替加環(huán)素在治療多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)肺炎患者中的治療效果仍需要進一步充分研究，且ICU細菌耐藥性比其他科室嚴重和復雜，需要臨床醫(yī)務工作者給予更多的關(guān)注和進一步深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌在本研究中耐藥率居第2位，且發(fā)現(xiàn)1株利奈唑胺耐藥和1株萬古霉素耐藥菌株。歐美國家研究[6，17]顯示，G+球菌引起的膿毒癥逐漸增加，原因可能因ICU侵入性操作應用廣泛，增加醫(yī)院獲得性G+球菌感染發(fā)病率。我國耐萬古霉素腸球菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢，它的產(chǎn)生對臨床微生物學和流行病學提出了新的挑戰(zhàn)，研究[18]顯示金黃色葡萄球菌感染造成的醫(yī)療負擔正逐年加重。該研究中，共檢出21株葡萄球菌屬細菌，其中52.38%為耐甲氧西林凝固酶陽性葡萄球菌，低于國內(nèi)相關(guān)研究(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占97.8%)[19]。本研究中也發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬細菌對四環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素菌均保持較高的敏感性。一項多中心研究[20]顯示，在治療中，使用利奈唑胺和萬古霉素分別治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的肺炎患者的60天病死率相似，但不良事件的發(fā)生率中，萬古霉素腎毒性發(fā)生率較高。故臨床中還需要根據(jù)患者的具體情況慎重選擇敏感的藥物，防止藥物的毒副作用。

另外，真菌中白假絲酵母菌分離率高。真菌檢出率的升高與廣譜抗菌藥物的應用、患者免疫力低下、侵入性操作增加、糖皮質(zhì)激素使用增加等有關(guān)，臨床應引起高度重視。微生物培養(yǎng)及藥敏分析對真菌診斷及治療有重要的作用，但由于微生物培養(yǎng)結(jié)果相對滯后，故初始經(jīng)驗性抗感染治療仍十分重要。經(jīng)驗性抗感染方案選擇前需要評估患者是否為MDRO感染，導致發(fā)生MDRO感染的危險因素包括長期住院(住院時間>5 d)、入院后醫(yī)療保健相關(guān)設(shè)施以及最近抗菌藥物的使用等[21]。

綜上所述，該院ICU膿毒癥患者所分離的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥較嚴重，酶抑制劑類、碳青霉烯類和糖肽類抗生素仍然是經(jīng)驗性抗感染治療的有效藥物。在開始經(jīng)驗性抗感染治療前，應盡早獲得可靠的病原學及藥敏依據(jù)，為抗感染治療的合理運用提供依據(jù)。