楊 陽

0 引言

胃腸鏡檢查是診斷某些消化系統(tǒng)疾病的“金標準”[1]。傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查在患者清醒的狀態(tài)下進行，從口腔-咽喉-食道進入，患者易出現疼痛、惡心嘔吐等諸多不良反應，增加患者額外的痛苦，甚至可能誘發(fā)本身已經存在的基礎疾病加重而出現嚴重后果，因此，無痛胃腸鏡檢查技術的出現有效解決了傳統(tǒng)胃腸鏡“侵入性”檢查給患者帶來的不良后果，極大地提高了胃腸鏡檢查的舒適性和安全性。目前，由于無痛胃腸鏡檢查多在門診進行，應用最多的麻醉方法是芬太尼和異丙酚聯(lián)合使用，芬太尼的作用特點是對軀體痛和內臟痛均有較好的抑制作用，但其缺點是對呼吸和循環(huán)具有抑制作用。異丙酚起效迅速，對胃腸道平滑肌具有較強的抑制作用，能減輕惡心、嘔吐、嗆咳等不適反應，其缺點是對呼吸循環(huán)的抑制作用較大。因此，尋找一種舒適、安全的麻醉方法成為無痛胃腸鏡檢查醫(yī)師研究的重點。研究表明，舒芬太尼和依托咪酯是更好的麻醉組合[2]，但應用舒芬太尼后間隔不同時間再給予依托咪酯，其麻醉效果和不良反應也可能不同。本研究通過觀察無痛胃腸鏡檢查中先使用舒芬太尼后間隔不同時間再給予依托咪酯的麻醉效果及其不良反應，旨在為無痛胃腸鏡檢查尋找一種新的方法和手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年10月在我院門診胃腸鏡檢查室進行無痛胃腸鏡檢查的300例患者為研究對象。所有患者均按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：術前存在明顯呼吸循環(huán)功能及嚴重肝腎功能障礙；存在急性喉炎、化膿性扁桃體炎等呼吸系統(tǒng)感染性疾病者；近2周使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及阿片類藥物史者；對舒芬太尼和依托咪酯過敏者。將所有入選患者根據使用舒芬太尼后再應用依托咪酯時間間隔的不同分4組，每組75例，四組患者性別比例、年齡、ASA級分級較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患者一般資料比較(例)

1.2 研究方法 四組患者入室后均建立靜脈通道，經鼻導管吸氧，并連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，待患者生命體征平穩(wěn)后，每組患者均給予一次劑量舒芬太尼 0.1 μg/kg，首次依托咪酯的使用劑量為0.15～0.2 mg/kg，兩種藥物均在30 s內注射完畢。四組患者先注射舒芬太尼，再注入依托咪酯，兩種藥物使用劑量及方法均相同，僅僅間隔時間不同。A組：間隔時間為0～2 min；B組間隔時間為2～4 min；C組間隔時間為4～8 min；D組：間隔時間為8～12 min?；颊呷胨蠹撮_始入鏡操作。同時根據患者的反應(如體動、皺眉等)追加依托咪酯 1～2 mg/次。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)靜時間、操作時間和蘇醒時間 鎮(zhèn)靜時間是指睫毛反射消失至呼之能應及睜眼所用的時間；蘇醒時間是指從結束給藥到呼之能應及睜眼所用的時間；操作時間是指從下胃腸鏡到出胃腸鏡所用的時間。

1.3.2 血流動力學指標 記錄麻醉前(T0)、入鏡后 3 min (T1)、檢查結束(T2)、蘇醒時(T3)四組患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。

1.3.3 肌陣攣發(fā)生情況 根據文獻[3]對肌陣攣發(fā)生情況進行評分。0 分：無肉眼可見的肌束收縮；1 分：輕度肌陣攣，四肢末端輕微收縮；2 分：中度肌陣攣，出現面部、軀干或者四肢肌肉的明顯收縮；3 分：重度肌陣攣，面部、軀干或者四肢肌肉發(fā)生強烈收縮。

1.3.4 不良反應 主要包括入鏡時的嗆咳、術中體動反應、頭暈、惡心嘔吐、腹脹等。

2 結果

2.1 四組患者鎮(zhèn)靜時間、操作時間和蘇醒時間比較 四組患者鎮(zhèn)靜時間、操作時間和蘇醒時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者鎮(zhèn)靜時間、操作時間、蘇醒時間比較(min)

2.2 四組患者不同時間點血流動力學指標比較 四組患者不同時間點的HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；四組患者T1、T2時間點HR、MAP、SpO2均略有下降，但均在正常范圍，與用藥前相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 四組肌陣攣發(fā)生情況比較 四組肌陣攣發(fā)生率最高的是C組，最低的是B組；A組、C組肌陣攣發(fā)生率顯著高于B組、D組(P<0.05)，而A組與C組比較、B組與D組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 四組不良反應發(fā)生情況比較 D組不良反應發(fā)生率高于其他三組(P<0.05)。而A組、B組、C組中，B組不良反應發(fā)生率最低，但三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

無痛胃腸鏡檢查是在操作前靜脈注射麻醉藥物以輕度抑制中樞神經系統(tǒng)，從而消除患者疼痛，減輕患者的焦慮和恐懼心理。與傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查相比，具有痛苦小、操作簡單、用時短、恢復快等優(yōu)點，極大地提高了檢查的舒適性。由于無痛胃腸鏡檢查主要在門診進行，而門診麻醉的設備和人員配備差于手術室。因此，對門診麻醉不但要求麻醉效果好，而且安全性要求更高，因此，使得門診胃腸鏡檢查的麻醉醫(yī)師對麻醉藥物的選擇也更加謹慎。

表3 四組患者各時間點血流動力學指標比較

表4 四組肌陣攣發(fā)生情況比較(例，%)

注：與B組比較，*P<0.05

表5 四組不良反應發(fā)生情況比較(例，%)

注：與D組比較，*P<0.05

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，與阿片受體的親和力較芬太尼增強，其親脂性約為芬太尼的2倍，止痛效果可達到后者的5～10倍[4]，其作用時間更長，并且對呼吸循環(huán)的抑制作用更輕微[5-7]。依托咪酯是一種短效的非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥，其顯著優(yōu)點是對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，而且不影響肝腎功能[8]，適合血流動力學不穩(wěn)定的老年患者；此外，依托咪酯作用時間短，起效快，麻醉誘導舒適平穩(wěn)，單次應用6 min后可自然蘇醒，無嗜睡、蘇醒延遲等不良反應[9]，適合于門診短小手術或相關操作的麻醉。

從麻醉效果來看，本研究中，四組患者鎮(zhèn)靜時間、操作時間和蘇醒時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。結果表明，應用舒芬太尼后，間隔0～2 min、2～4 min、4～8 min、8～12 min對麻醉效果沒有顯著影響，說明四種不同給藥方案均可起到較好的麻醉效果，但在臨床實際應用中，建議盡量選擇給藥時間間隔較短的方案，有助于縮短檢查時間。

本研究中，四組患者不同時間點的HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義；四組患者T1、T2時間點HR、MAP、SpO2均降低，A組、B組下降幅度較大，C組次之，D組最小，但均在正常范圍，與用藥前比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明4種不同給藥方案對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，血流動力學穩(wěn)定性較佳。

研究顯示，肌陣攣是使用依托咪酯后最常見的不良反應，其發(fā)生率高達50%～80%[10]。一旦發(fā)生肌陣攣，可使機體的耗氧量和能量消耗增加，使組織和血液循環(huán)中的CO2、乳酸以及兒茶酚胺等物質增多，導致心肺負荷增加，增加胃腸鏡檢查的風險，增加誤吸和窒息的發(fā)生幾率，延長手術時間。此外，肌陣攣可使顱內壓及眼內壓升高，增加腦出血及眼球玻璃體脫落的風險；損傷肌纖維，檢查后可遺留肌痛，給患者帶來新的痛苦。目前，依托咪酯引起肌陣攣的作用機制尚不清楚，可能與依托咪酯誘發(fā)大腦異常的神經活動有關[11]。有報道，小劑量依托咪酯和使用依托咪酯前給予舒芬太尼預處理后可顯著降低肌陣攣的發(fā)生率[12]。本研究中，C組肌陣攣發(fā)生率最高，B組最低，A組、C組肌陣攣發(fā)生率高于B組、D組；A組與C組比較、B組與D組比較，肌陣攣發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。原因在于舒芬太尼靜脈給藥 3～4 min 內即可發(fā)揮最大效應，其初期分布半衰期為2.3～4.5 min，再分布半衰期為35～73 min，而血藥濃度的下降取決于藥物的分布半衰期。因此，在采用舒芬太尼預防依托咪酯引起的肌陣攣時，間隔時間越接近舒芬太尼的初期分布半衰期或者再分布半衰期，其預防肌陣攣的效果也可能越好。此外，單次給藥后，依托咪酯達50%的效應室峰濃度所用時間為1.5 min，效應室達峰效應時間為2 min；而舒芬太尼達50%的效應室峰濃度所用時間為3.05 min，效應室達峰效應時間為4.8 min，舒芬太尼和依托咪酯的給藥間隔時間為2～4 min，兩藥的峰效應相互疊加，效應室峰濃度恰好同時達到最高，故對肌陣攣的預防效果最好。但是，目前對舒芬太尼防止依托咪酯引起肌陣攣的機制尚不清楚，可能與舒芬太尼對下行網狀系統(tǒng)的抑制有關[13]。

其他不良反應主要包括頭暈、惡心嘔吐、腹脹、嗆咳和體動等。本研究結果顯示，D組不良反應發(fā)生率高于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義。而A組、B組、C組中，B組不良反應發(fā)生率最低，但三組比較差異無統(tǒng)計學意義。A組不良反應高的原因主要在于頭暈的比例較大，而其他不良反應方面差異均不明顯?；颊哳^暈可能與2種麻醉藥物的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應有關。此外，患者的年齡、基礎疾病和代謝狀況也可能是影響因素之一。研究顯示，單獨應用依托咪酯導致的惡心嘔吐發(fā)生率約為30%～40%[14]，而伴有胃腸疾病的患者此發(fā)生率更高。本研究中，四組惡心嘔吐發(fā)生率均較低，一方面與依托咪酯用量較少有關，另一方面是因為術后常規(guī)應用昂丹司瓊預防惡心嘔吐。腹脹與進鏡時為獲得較大的視野而進行腹腔充氣關系較大。嗆咳是常見的入鏡反應，A組、B組的嗆咳發(fā)生率均較低。此外，四組體動發(fā)生率均較低。B組未發(fā)生體動，與常規(guī)追加小劑量依托咪酯有關，也可能是由于在該組的給藥間隔時間內，舒芬太尼與依托咪酯的效應室達峰效應的時間剛好疊加，兩藥的協(xié)同效應更強[15]。

綜上所述，在無痛胃腸鏡麻醉中，先給予舒芬太尼，間隔不同時間再注入依托咪酯這種麻醉方案的鎮(zhèn)靜時間、操作時間和蘇醒時間均較短，麻醉效果均較好，但從檢查總時間的角度，應盡量選擇間隔時間較短的方案。應用舒芬太尼后間隔 2～4 min再注入依托咪酯，對呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)抑制輕，預防肌陣攣效果好，頭暈、惡心嘔吐、嗆咳、體動等不良反應輕微，患者總體感覺舒適良好，值得臨床推廣應用。