劉偉，王靜，王欽鵬，蔡宏斌，鄭婷

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030）

卒中后精神障礙是影響卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)和回歸社會的重要因素，既往研究多關(guān)注于卒中后抑郁。卒中后軀體化癥狀發(fā)病率也不低[1-2]。在我國這些患者由于既往卒中病史，復(fù)診時往往首先就診于神經(jīng)內(nèi)科門診或卒中門診，通常反復(fù)就診。既加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響卒中后康復(fù)，且患者大多關(guān)注軀體癥狀所致的痛苦和不良后果，一般并不主動訴及情緒體驗。因此，卒中門診早期識別該患者并給予及時有效治療十分重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月-2017年1月該院神經(jīng)內(nèi)科以腦梗死住院、出院后在卒中門診復(fù)診有軀體化癥狀的患者68例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例研究對象分為對照組和研究組，每組各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、確診為腦梗死，病程＞2周；②健康問卷軀體癥狀群量表（patient health question naire-15,PHQ-15）評分≥5分；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除抑郁、焦慮之外其他嚴(yán)重精神障礙；②既往有精神障礙史或家族史陽性；③酒精或藥物依賴；④合并嚴(yán)重心肺衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾?。虎萑焉锲诤筒溉槠谂?；⑥因視力、聽力、語言表達(dá)、意識及理解障礙無法完成量表檢查；⑦酒精或藥物依賴；⑧近兩周服用其他抗精神疾病藥物；⑨烏靈膠囊和鹽酸文拉法辛緩釋膠囊過敏史。

1.2 藥品

烏靈膠囊，每粒0.33 g，德清縣佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z19990048；鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，每粒75.00 mg，蘇州惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20060015。

1.3 治療方法

對照組給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療：37.5 mg，口服，1次/d（與早餐同服）；3 d后加量至75.0 mg，口服，1次/d（與早餐同服）。研究組給予烏靈膠囊聯(lián)合鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療：鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，37.5 mg，口服，1次/d（與早餐同服）；3 d后加量至75.0 mg，口服，1次/d（與早餐同服）；烏靈膠囊，0.99 g，口服，3次/d（空腹）。療程均為6周。

1.4 觀察指標(biāo)

各量表評定由2位主治醫(yī)師對患者進(jìn)行評定，評定前先進(jìn)行量表一致性培訓(xùn)，使Kappa值≥0.75。治療前觀察指標(biāo)[一般資料、血常規(guī)、心電圖、血肝腎功能、漢米爾頓抑郁量表（hamilton depression scale,HAMD）、漢米爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale,HAMA）及PHQ-15評分]；治療后觀察指標(biāo)（血常規(guī)、心電圖、血肝腎功能、HAMD、HAMA及PHQ-15評分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；兩組HAMD、HAMA及PHQ-15評分比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

根據(jù)影像學(xué)資料對腦梗病灶位置進(jìn)行統(tǒng)計，對照組腦梗死病灶構(gòu)成如下：皮層4例（11.76%），皮層下（基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、放射冠）22例（64.70%），幕下（小腦、腦干）8例（23.52%）。研究組腦梗死病灶構(gòu)成如下：皮層6例（17.64%），皮層下（基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、放射冠）21例（61.76%），幕下（小腦、腦干）7例（20.59%）。兩組性別、年齡、病程、體重、身高及BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

2.2 兩組HAMD、HAMA及PHQ-15評分比較

兩組治療前和治療后第2、4及6周HAMD評分進(jìn)行比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組治療前和治療后第2、4、6周不同時間點的HAMD評分有差異（F=0.317，P=0.719）；②兩組間的HAMD評分有差異（F=8.346，P=0.000），研究組比對照組的HAMD評分低，相對治療腦梗死后軀體化癥狀療效較好；③兩組的HAMD評分變化趨勢有差異（F=12.608，P=0.000）。對兩組治療前和第2、4、6周HAMA評分進(jìn)行比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組治療前和治療后第2、4、6周不同時間點的HAMA評分有差異（F=0.874，P=0.641）；②兩組間的HAMA評分有差異（F=7.851，P=0.000），研究組比對照組的HAMA評分低，相對治療腦梗死后軀體化癥狀療效較好；③兩組的HAMA評分變化趨勢有差異（F=17.820，P=0.000）。對兩組治療前和治療后第2、4及6周靜息狀態(tài)下PHQ15評分進(jìn)行比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組治療前和治療后第2、4及6周不同時間的PHQ15評分有差異（F=1.022，P=0.517）；②兩組間的PHQ15評分有差異（F=10.342，P=0.000），研究組的PHQ15評分低于對照組，相對治療腦梗死后軀體化癥狀療效較好；③兩組的PHQ15評分變化趨勢有差異（F=15.931，P=0.000）。見表 2。

表1 兩組一般資料比較 （n =34）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表2 兩組HAMD、HAMA、PHQ-15評分比較 （n =34）

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n=34，例（%）]

3 討論

PHQ-15量表是美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-5》[4]和中國《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[5]推薦的快速篩查軀體化癥狀并評估其嚴(yán)重程度的工具。國內(nèi)其的應(yīng)用評價不多，特別是在卒中后軀體化應(yīng)用很少。本研究團(tuán)隊在前期研究[6]表明PHQ-15量表可作為門診評價卒中后患者軀體化癥狀的良好工具。

卒中后軀體化癥狀的患者往往將其情感癥狀和軀體癥狀均歸結(jié)于卒中，對抗精神癥狀治療的依從性差、甚至抵觸，而卒中后精神障礙多發(fā)于卒中后3～6個月[7]，這正是卒中康復(fù)的黃金時期，不及時有效的治療這些軀體化癥狀，往往會耽誤患者卒中康復(fù)[8]。文拉法辛被中國《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[5]推薦用于治療軀體化（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦），也是抑郁癥和廣泛性焦慮障礙防治指南推薦的一線治療藥物。但鹽酸文拉法辛緩釋膠囊起效時間多為1～2周，為盡快改善卒中后軀體化癥狀，需要聯(lián)用增效劑。一些精神系統(tǒng)藥物或增效劑可能加重或誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或癥狀，如認(rèn)知功能障礙、癲癇、帕金森綜合征及頭痛等[9-10]。

烏靈膠囊是一種中藥制劑，目前發(fā)現(xiàn)其中含有多種神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛影響抑郁癥、焦慮癥及軀體化障礙的分子機(jī)制[11]。既往研究也證實，烏靈膠囊起效快、不良反應(yīng)較少，與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑等藥物聯(lián)合使用可有效改善抑郁、焦慮及軀體化癥狀[12-13]。烏靈膠囊可有效改善癲癇患者的抑郁且不增加癲癇發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度[14]。本研究結(jié)果表明，烏靈膠囊聯(lián)合鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療腦梗死后軀體化癥狀效果較好，且起效時間早、還可有效改善抑郁、焦慮癥狀。而且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，烏靈膠囊聯(lián)合鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療腦梗死后患者軀體化癥狀的臨床療效肯定，安全可靠。