文鶴齡 魏薪 梁中書

610072成都，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科(文鶴齡); 610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科(魏薪); 410013長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科(梁中書)

風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)，簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由于風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜損害。風(fēng)心病是我國(guó)(尤其是我國(guó)南方地區(qū))一種常見的心臟瓣膜病，因瓣膜炎癥和纖維化使瓣葉增厚、粘連、縮短和變形，造成單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全，臨床上同一患者瓣膜狹窄和關(guān)閉不全可同時(shí)存在，但通常以一種病變?yōu)橹鳌ｏL(fēng)心病最易累及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。風(fēng)心病是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，藥物治療并不能使其消除或逆轉(zhuǎn)，而瓣膜置換術(shù)可改善風(fēng)心病患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善預(yù)后[1-2]。

二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)或二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)均可引起左心房擴(kuò)大和左心房血流動(dòng)力學(xué)惡化，與二尖瓣病變的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)[3]，但較少研究報(bào)道二尖瓣置換術(shù)對(duì)此類患者左心房血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究旨在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖全面定量評(píng)價(jià)風(fēng)心病二尖瓣病變患者行二尖瓣置換術(shù)前、后左心房形態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)及左心功能的變化，為臨床治療決策提供有價(jià)值的客觀依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，將2012年12月至2015年12月在四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變(包括單純性二尖瓣狹窄和二尖瓣狹窄合并中度以上反流)行單純二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)且在術(shù)后1.5年行超聲心動(dòng)圖隨訪的113例患者納入本研究，其中男性37例，女性76例，年齡29～66歲，平均(49.6±9.9)歲。根據(jù)術(shù)前有無二尖瓣反流分為兩組，A組為單純二尖瓣狹窄58例，B 組為二尖瓣狹窄并二尖瓣反流55例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他瓣膜嚴(yán)重病變患者(如主動(dòng)脈瓣中度以上狹窄、主動(dòng)脈瓣中度以上反流、三尖瓣中度以上反流等)；同期接受改良射頻迷宮手術(shù)者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓心臟病、冠心病、糖尿病的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法及指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)前1周、術(shù)后1.5年行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(Philips iE33 型、Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880型)，檢查時(shí)連接同步心電圖。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1)房室內(nèi)徑、心功能指標(biāo)：左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter， LAD)、左心室內(nèi)徑(left ventricular diameter， LVD)、右心房?jī)?nèi)徑 (right atrial diameter， RAD)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter， RVD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)、左心室縮短分?jǐn)?shù)(left ventricular fractional shortening， LVFS)；(2)左心房血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)：左心房面積(left atrial area， LAA)、左心房容積(left atrial volume， LAV)、二尖瓣平均跨瓣壓差(mitral valve transmitral pressure gradient， MPGmv)、二尖瓣速度時(shí)間積分(mitral valve velocity time integral，VTImv)、二尖瓣壓差降半時(shí)間(mitral valve pressure half-time， PHTmv)、二尖瓣E峰血流速度(mitral valve E-peak flow velocity， Emv)和二尖瓣有效瓣口面積(mitral valve effective orifice area， EOAmv)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線資料的比較

兩組患者的性別、年齡、體表面積、基礎(chǔ)心律、心功能分級(jí)等基線資料無明顯差異(均為P>0.05)。見表1。

2.2 兩組間手術(shù)前、后房室內(nèi)徑及心功能的比較

組內(nèi)比較：A組術(shù)后復(fù)查L(zhǎng)AD較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LVD、RAD、RVD、LVEF、LVFS在手術(shù)前、后均無顯著差異(均為P>0.05)。B組術(shù)后LAD、LVD均較術(shù)前變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，而RAD、RVD、LVEF、LVFS在手術(shù)前、后并無顯著差異(均為P>0.05)，見表2。

組間比較：在術(shù)前及術(shù)后，B組LAD、LVD均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，兩組間術(shù)前及術(shù)后RAD、RVD、LVEF、LVFS比較雖無差異(均為P>0.05)，但B組術(shù)前及術(shù)后的LVEF均較A組有增高的趨勢(shì)，可能與超聲常規(guī)測(cè)量方法會(huì)高估合并二尖瓣中度及以上反流患者LVEF有關(guān)[4]，見表2。

2.3 兩組間手術(shù)前后左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

組內(nèi)比較：A組、B組EOAmv分別由術(shù)前的(1.06±0.26)cm2、(1.92±0.74)cm2增加至(2.34±0.52)cm2、(2.39±0.48)cm2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，同時(shí)兩組LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均較術(shù)前明顯減小(均為P<0.05)，但兩組手術(shù)前、后Emv比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表3。

組間比較：在術(shù)前及術(shù)后，B組LAA和LAV均顯著大于A組(均為P<0.05)。B組術(shù)前EOAmv明顯大于A組(P<0.05)，MPGmv、VTImv、PHTmv均小于A組(均為P<0.05)，而術(shù)后上述四個(gè)指標(biāo)兩組間無差異(均為P>0.05)。兩組間Emv在術(shù)前、術(shù)后均無差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組間基線資料的比較

注：NYHA：紐約心臟病學(xué)會(huì)

表2 二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)前、后房室大小及左心功能的比較

注：LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVD：左心室內(nèi)徑；RAD：右心房?jī)?nèi)徑；RVD：右心室內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；FS：縮短分?jǐn)?shù)；組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05

表3 二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)前、后患者左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

注：LAA：左心房面積；LAV：左心房容積；MPEmv：二尖瓣平均跨瓣壓差；VTImv：二尖瓣速度時(shí)間積分；PHTmv：二尖瓣壓差降半時(shí)間；Emv：二尖瓣E峰血流速度；EDAmv：二尖瓣有效瓣口面積；組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05

3 討論

風(fēng)心病合并二尖瓣病變患者的早期癥狀不明顯?；颊咦陨泶鷥斊谳^長(zhǎng)，通常在出現(xiàn)心臟增大、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才會(huì)診治。因此，大多數(shù)二尖瓣病變患者術(shù)前病程偏長(zhǎng)、瓣膜病變較重且接受手術(shù)時(shí)間偏晚。盡管二尖瓣置換術(shù)可改善此類患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，緩解臨床癥狀，提高心功能分級(jí)，但術(shù)后左心腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和結(jié)構(gòu)重構(gòu)仍難以恢復(fù)至正常[5-6]。

本研究顯示，單純二尖瓣狹窄的患者、二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者術(shù)后LAD、LAA、LAV均較術(shù)前明顯減小；同時(shí)二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者上述三個(gè)變量在術(shù)前及術(shù)后均大于單純二尖瓣狹窄的患者。壓力負(fù)荷和(或)容量負(fù)荷均可引起左心房擴(kuò)大，左心房擴(kuò)大的程度在一定水平上代表了左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的嚴(yán)重程度[7-8]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流患者的左心房重構(gòu)的程度重于單純二尖瓣狹窄患者。既往研究證實(shí)，二尖瓣反流是影響二尖瓣置換手術(shù)患者術(shù)后左心房重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的重要因素，與本研究結(jié)果基本一致[6]。

單純二尖瓣狹窄的患者、二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者術(shù)后EOAmv均明顯增大，同時(shí)兩組MPGmv、VTImv、PHTmv均較術(shù)前明顯減小。這一結(jié)果表明存在二尖瓣狹窄的患者在換瓣術(shù)后解除了瓣口的機(jī)械梗阻，有效瓣口面積增加，隨之跨瓣流速、跨瓣壓差降低，顯著改善了局部的血流動(dòng)力學(xué)[9]。此外，與單純二尖瓣狹窄的患者相比，二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者術(shù)前EOAmv較大，MPGmv、VTImv、PHTmv較小，而術(shù)后上述四個(gè)指標(biāo)兩組間無差異。這也表明二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者因瓣膜關(guān)閉不全、反流的存在，瓣口機(jī)械梗阻的程度往往輕于單純二尖瓣狹窄的患者。此外，二尖瓣狹窄伴或不伴反流的患者手術(shù)前后Emv均未恢復(fù)正常，且存在高于正常的MPGmv[5，10]。因此，二尖瓣置換術(shù)后患者的左心房血流動(dòng)力學(xué)仍未達(dá)到正常，仍存在跨瓣壓差、非理想的有效瓣口面積及異常的左心房容積[10]。但是，二尖瓣置換術(shù)可改善二尖瓣嚴(yán)重病變患者的左心室功能、提高生存質(zhì)量和改善臨床預(yù)后等。

此外，本研究中兩組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯緩解，心功能較術(shù)前明顯改善，但LVEF和LVFS無明顯提高，可能與隨訪時(shí)間短和心臟結(jié)構(gòu)的改變滯后于臨床癥狀的改善等因素有關(guān)。因此，需加強(qiáng)術(shù)后隨訪，并給予完善的心血管藥物治療。然而，在心力衰竭患者中廣泛應(yīng)用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑和醛固酮拮抗劑類等，是否可逆轉(zhuǎn)風(fēng)濕性心臟病患者的心臟重構(gòu)，仍需更多的研究證實(shí)[11-12]。

綜上所述，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴反流的患者左心房重構(gòu)的程度重于單純二尖瓣狹窄的患者，二尖瓣置換術(shù)能部分改善左心房紊亂的血流動(dòng)力學(xué)，其依然是嚴(yán)重二尖瓣病變的主要治療手段。

利益沖突：無