徐敏 茅臻貞 繆培智 鄭宏超

200031 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科

亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)在老年人中發(fā)病率較高，且女性高于男性，在大于60歲的女性中發(fā)病率可達(dá)20%,但因臨床癥狀不明顯，常被人們所忽視。已有研究表明，亞臨床甲減可引起動(dòng)脈粥樣硬化和心功能不全等不良心血管事件[1]。原發(fā)性高血壓能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。然而，較少研究評(píng)估亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生是否有疊加作用。本研究通過(guò)對(duì)218例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行分析，探討亞臨床甲減與原發(fā)性高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，選擇2016年在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院住院的原發(fā)性高血壓患者218例，高血壓的診斷采用2009年《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)。排除糖尿病、腦血管疾病、冠心病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、急性感染、血液病、臨床甲亢或甲減及正在服用影響甲狀腺功能的藥物者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組

依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》，亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)>4.8 mIU/L，血清游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)在正常范圍(10.3～24.5 pmol/L)。將所有入選患者分為甲狀腺功能正常組(157例)和亞臨床甲減組(61例)。

1.3 研究方法

所有入選患者于入院次日采集空腹靜脈血5 ml，測(cè)定血脂、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和空腹血糖(FPG),同位素法測(cè)定TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)和FT4。應(yīng)用ACUSON X300 彩色多普勒超聲儀(德國(guó)西門(mén)子公司)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media wall thickness,IMT)，探頭頻率為10 MHz，以頸動(dòng)脈膨大下1 cm或以頸動(dòng)脈壁IMT最厚處及靠近心臟1 cm，遠(yuǎn)離心臟1 cm 3個(gè)點(diǎn)的厚度，左右兩側(cè)6個(gè)點(diǎn)的平均值為IMT，同時(shí)觀察血管腔內(nèi)有無(wú)斑塊形成，將IMT≥1.2 mm視為粥樣斑塊形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

甲狀腺功能正常組和亞臨床甲減組患者的年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙史、高血壓病程、血清hs-CRP、FPG、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、FT3、FT4均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。亞臨床甲減組血清TSH、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、IMT和頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率明顯高于甲狀腺功能正常組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 TSH與頸動(dòng)脈IMT的多元線性回歸分析

在校正了年齡、性別、血壓、高血壓病程、血脂、FPG、hs-CRP、甲狀腺功能等因素后，頸動(dòng)脈IMT與TSH、年齡、FPG、DBP及HDL-C獨(dú)立相關(guān)，見(jiàn)表2。

2.3 Logistic回歸分析

在校正性別、吸煙史、血壓、血脂、FPG、hs-CRP等因素后，以是否發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣斑塊為因變量，以TSH為自變量，采用多變量logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)TSH和年齡進(jìn)入回歸模型，回歸系數(shù)分別為0.122、0.037(表3)，提示血清TSH水平升高可能是原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，而高血壓更是心血管系統(tǒng)疾病中的多發(fā)病，常見(jiàn)病。近年隨著對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退的深入研究，人們對(duì)亞臨床甲減和高血壓的關(guān)系有了新的發(fā)現(xiàn)。近期一項(xiàng)國(guó)外研究顯示，在血壓正常人群中，合并亞臨床甲減患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓比對(duì)照組顯著升高，發(fā)生非杓型血壓的風(fēng)險(xiǎn)也比對(duì)照組高[2]。劉龍華等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在亞臨床甲減患者中，隱匿性高血壓的發(fā)生明顯增高。甲狀腺疾病對(duì)血壓的影響，可能與甲狀腺疾病能引起神經(jīng)激素波動(dòng)、壓力反射變化、血管內(nèi)皮功能改變、外周血管阻力增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)紊亂等有關(guān)，進(jìn)而引起血壓異常。

眾所周知，高血壓患者的血管結(jié)構(gòu)和功能的改變廣泛存在于各級(jí)動(dòng)脈，可導(dǎo)致全身血管病變，促發(fā)心腦血管事件。有研究發(fā)現(xiàn)高TSH可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，從而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)病率升高[4]。那么亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓是否對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有協(xié)同作用呢？2013年國(guó)外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并亞臨床甲減患者的動(dòng)脈粥樣硬化較單純高血壓患者嚴(yán)重[5]。頸動(dòng)脈IMT能反映全身動(dòng)脈粥樣硬化情況，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)大血管并發(fā)癥有重要意義。杜海梅[6]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓患者組比單純?cè)l(fā)性高血壓患者組的頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率明顯升高，高TSH是頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)與單純?cè)l(fā)性高血壓患者組比，原發(fā)性高血壓合并亞臨床甲減組的IMT明顯增厚，頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率明顯升高。在多元線性回歸分析中，校正性別、年齡、血壓、血脂等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，高血清TSH與頸動(dòng)脈IMT具有獨(dú)立正相關(guān)性，而在logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)高血清TSH是頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些研究結(jié)果均與上述研究結(jié)論相一致。提示亞臨床甲減可促進(jìn)原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。本研究存在不足之處，HDL-C與頸動(dòng)脈IMT具有獨(dú)立負(fù)相關(guān)性，與既往研究結(jié)果相符，但其他血脂指標(biāo)如LDL-C、TC、TG等，與IMT相關(guān)分析中未得出陽(yáng)性結(jié)果，可能和樣本量不夠大有關(guān)。

亞臨床甲減促進(jìn)原發(fā)性高血壓患者血管動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，可能有多方面的原因。首先，脂代謝方面，脂質(zhì)代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亞臨床甲減患者的血脂水平變化存在較大爭(zhēng)議，但絕大多數(shù)研究還是傾向于亞臨床甲減患者存在血脂紊亂，而脂質(zhì)紊亂可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。Zha等[7]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者的脂質(zhì)過(guò)氧化作用及血清LDL-C水平比甲狀腺功能正常者高，亞臨床甲減引起的高水平脂質(zhì)過(guò)氧化作用及LDL-C可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增高。在本文基線資料中，亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓患者的血清TC、LDL-C水平比單純?cè)l(fā)性高血壓組明顯升高，與上述研究結(jié)論一致。表明亞臨床甲減可加重原發(fā)性高血壓患者的脂代謝紊亂，促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。其次，炎癥方面，目前已明確慢性炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，特別是CRP作為炎癥因子，參與了動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。雖然目前對(duì)于亞臨床甲減與炎癥因子之間的關(guān)聯(lián)研究較少，但已有研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減可引起血清CRP水平升高，血清CRP水平與TSH水平呈正相關(guān)[8]。在本研究中亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓患者組血清CRP水平與單純高血壓組比較有所升高，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)，但或可表明亞臨床甲減可提高原發(fā)性高血壓患者的炎癥反應(yīng)水平，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，此結(jié)論有待以后大樣本量的研究進(jìn)一步論證。最后，最近的一項(xiàng)研究顯示，亞臨床甲減可合并血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管擴(kuò)張功能減弱，使血壓水平升高同時(shí)加重高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化[9]。

表2 TSH與頸動(dòng)脈IMT的多元線性回歸分析

表3 TSH與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生與否的logistic回歸分析

2007年版《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中，對(duì)于亞臨床甲減患者傾向于TSH>10 mU/L時(shí)應(yīng)開(kāi)始甲狀腺素替代治療[10]。有學(xué)者建議治療目標(biāo)TSH降到3 mU/L以下。而且國(guó)外已有研究證實(shí)，甲狀腺素替代治療可使亞臨床甲減患者血管內(nèi)皮功能改善，進(jìn)而使血管舒張功能改善[9]。國(guó)內(nèi)亦有研究顯示，短期左甲狀腺素替代治療可改善亞臨床甲減患者類(lèi)花生四烯酸部分代謝通路異常導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、血栓形成、氧化應(yīng)激等反應(yīng)[11]，這些都對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起積極作用。

綜上所述，亞臨床甲狀腺功能減退可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致或加重血壓升高，最終加劇原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高血壓患者有必要常規(guī)、定期檢測(cè)甲狀腺功能。臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)亞臨床甲減的認(rèn)識(shí)，重視亞臨床甲減的危害性。

利益沖突：無(wú)