張秋實(shí) 謝曉林 林萍 黃世恩 鄧旻 陳志明

310009 杭州市第三人民醫(yī)院老年心血管科(張秋實(shí)、謝曉林、林萍)；310003 杭州市紅會(huì)醫(yī)院綜合內(nèi)科(黃世恩、鄧旻、陳志明)

動(dòng)脈血壓，尤其是收縮壓，隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增加，老年單純收縮期高血壓占高血壓的60%，且老年單純收縮期高血壓的發(fā)生率逐年增加[1]。老年性癡呆也隨著年齡增長(zhǎng)其患病率升高，而高血壓可能是老年性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。國(guó)外研究表明，動(dòng)脈血壓偏低也與老年性癡呆發(fā)病率相關(guān)[3]，但兩者之間的因果關(guān)系仍不明確。老年性癡呆患者日益增加，而晝夜血壓節(jié)律異常也增加[4]。本文通過(guò)病例對(duì)照研究觀察血壓正常老年性癡呆患者的晝夜血壓節(jié)律變化。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為病例對(duì)照研究。選取2015年1月至2017年4月在杭州市第三人民醫(yī)院老年科和杭州市紅會(huì)醫(yī)院綜合內(nèi)科住院的血壓正常的老年性癡呆患者49例為病例組，按照NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)診斷老年性癡呆，其中男性30例，女性19例，年齡65～85歲，平均(76.8±6.4)歲；同期選取年齡、性別匹配的體檢中心健康老年人45名為對(duì)照組，男性28名，女性17名，年齡65～85歲，平均(75.6±5.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～85歲；(2)未見(jiàn)功能性精神病病史；(3)未見(jiàn)其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；(4)日常生活規(guī)律，無(wú)暴飲暴食、無(wú)酗酒嗜好等。排除有癡呆家族史、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、癲癇、老年期抑郁癥史、功能性精神障礙、伴有意識(shí)障礙的頭部外傷、酗酒史、慢病毒感染、心腦血管疾病、外周血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性腎衰竭、高血壓或使用抗高血壓藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(倫理批號(hào)：20150112)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 靜息血壓的測(cè)量

所有研究對(duì)象均于上午8：00～10：00進(jìn)行靜息血壓測(cè)量。采用袖帶式汞柱血壓計(jì)測(cè)量右臂肱動(dòng)脈血壓，按世界衛(wèi)生組織規(guī)定的方法，受試者取坐位，裸露右肩，肘部平心臟，上臂伸直并輕度外展，手掌向上，袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣距肘部橫紋2～3 cm。放氣速度在2～3 mmHg/s左右，以第一音為收縮壓，以消失音為舒張壓，連續(xù)測(cè)3次，記錄每次測(cè)值，并以其均值為被測(cè)血壓。

1.3 生化指標(biāo)的測(cè)定

空腹12 h后取受試者外周靜脈血，分離血清。用日本HITACHI 7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。測(cè)定指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)和血肌酐(Scr)等。

1.4 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

采用美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的90217型全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)測(cè)儀。日間(6：00～22：00)每30分鐘、夜間(22：00至次日6：00)每30分鐘測(cè)量1次?？傆涗洉r(shí)間不少于24 h，有效測(cè)量次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的85%以上為有效數(shù)據(jù)。對(duì)記錄進(jìn)行分析獲取24 h平均收縮壓、舒張壓，日間平均收縮壓、舒張壓，夜間平均收縮壓、舒張壓。血壓晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示，夜間血壓下降率=(日間收縮壓平均值-夜間收縮壓平均值)/日間收縮壓平均值×100%。下降≥10%為杓型，下降<10%為非杓型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般特征和生化指標(biāo)

病例組與對(duì)照組的年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG和Scr比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般特征和生化指標(biāo)比較

2.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓和靜息血壓

依據(jù)《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中隱蔽性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](診室血壓<140/90 mmHg，而24 h、日間或夜間血壓升高，收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg、日間≥135/85 mmHg或夜間≥120/70 mmHg)，24 h動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果顯示病例組中有6例(12.2%)隱蔽性高血壓，對(duì)照組中有4例(8.9%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.037，P>0.05)。與對(duì)照組比較，病例組患者的24 h平均收縮壓、夜間平均收縮壓顯著升高(t=2.639，P<0.01；t=2.728，P<0.01)，而兩組靜息收縮壓、靜息舒張壓、24 h平均舒張壓、日間平均收縮壓和舒張壓、夜間平均舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 杓型血壓比例

病例組中35例(71.4%)呈非杓型血壓，14例(28.6%)呈杓型；對(duì)照組中9例(20.0%)呈非杓型血壓，36例(80.0%)呈杓型，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.92，P<0.01)。

3 討論

生理情況下人體的血壓呈雙峰一谷的晝夜節(jié)律改變，表現(xiàn)為晨起活動(dòng)后血壓迅速上升，約在上午6：00～10：00時(shí)達(dá)到高峰(第1峰)，日間基本處于相對(duì)較高水平，下午16：00～20：00再次輕度升高(第2峰)，從18：00起開(kāi)始緩慢下降，夜間0：00～3：00左右血壓最低，出現(xiàn)夜間的低谷，夜間血壓較日間下降10%～20%，即呈杓型改變；而夜間血壓下降不足10%，甚至高于日間則呈非杓型血壓，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可了解血壓晝夜變化規(guī)律。國(guó)外研究表明，人體血壓的晝夜節(jié)律特征與發(fā)生心臟事件危險(xiǎn)性可能有密切關(guān)系。夜間血壓下降幅度減少或無(wú)明顯下降者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的可能性顯著增加[6]。晝夜血壓下降程度與晨峰血壓相關(guān)，與收縮壓的變異性關(guān)系更強(qiáng)[7]。

本研究通過(guò)血壓正常的老年性癡呆患者和健康老年人的病例對(duì)照研究，在入選時(shí)排除了家族史的影響，病例組與對(duì)照組均顯示出了清晰的血壓晝夜節(jié)律，老年性癡呆患者非杓型血壓占71.4%，杓型占28.6%，而對(duì)照組非杓型占20.0%，杓型占80.0%，表明老年性癡呆患者以非杓型血壓為主，提示其動(dòng)脈血壓的晝夜節(jié)律減弱。

下丘腦的視交叉上核被認(rèn)為是控制哺乳動(dòng)物晝夜節(jié)律的司令部[8]。它通過(guò)多突觸體控制褪黑素分泌途徑影響生物鐘、動(dòng)脈血壓、體溫調(diào)節(jié)和睡眠。老年性癡呆患者血壓晝夜節(jié)律紊亂可能與視網(wǎng)膜光輸?shù)?，不能激活視交叉上核，?dǎo)致異常褪黑素分泌有關(guān)。此外，動(dòng)脈血壓也可能受到多種因素的影響，如日?；顒?dòng)、飲食習(xí)慣等，兩組入選時(shí)盡可能控制這些差異。

在本研究中，兩組均無(wú)一例靜息高血壓，但通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，病例組有6例隱蔽性高血壓，對(duì)照組有4例。老年性癡呆患者的夜間平均收縮壓顯著升高，而兩組日間平均收縮壓無(wú)明顯差異，因此老年性癡呆患者的非杓型血壓比例明顯增加。老年性癡呆患者睡眠-覺(jué)醒周期變化，出現(xiàn)夜間失眠、煩躁和睡眠障礙，還常伴隨白天嗜睡，可能引起夜間血壓增高，非杓型血壓比例增加。夜間血壓升高可引起血流動(dòng)力學(xué)改變、激素水平變化而導(dǎo)致腦血管病變，造成認(rèn)知功能損傷[9]。

本研究局限性與不足：(1)病例組與對(duì)照組樣本量偏少；(2)緊密匹配問(wèn)題(如日?；顒?dòng)和睡眠質(zhì)量)，日?；顒?dòng)和睡眠質(zhì)量可能會(huì)影響動(dòng)脈血壓的晝夜節(jié)律，因此消除這種影響因素非常重要；(3)一些老年性癡呆患者接受癡呆藥物治療可能會(huì)影響動(dòng)脈血壓，對(duì)照組未使用癡呆藥物進(jìn)行對(duì)比。綜上，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)老年性癡呆患者晝夜血壓節(jié)律紊亂，在很大程度上依賴(lài)于夜間收縮壓的升高，然而夜間收縮壓升高與老年性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)聯(lián)還需進(jìn)一步探究。

表2 兩組24 h動(dòng)態(tài)血壓和靜息血壓比較

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓

利益沖突：無(wú)