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        帶掌長(zhǎng)肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)手指復(fù)合組織缺損

        2018-09-01 03:11:30陳德廣王進(jìn)王雪山侍新璽趙連民
        組織工程與重建外科雜志 2018年4期
        關(guān)鍵詞:患指橫紋橈動(dòng)脈

        陳德廣 王進(jìn) 王雪山 侍新璽 趙連民

        手指復(fù)合組織缺損在手外科、整形外科等是較為常見的。我們?cè)?015年1月至2017年1月,收治7例手指皮膚缺損合并指屈伸肌腱、指神經(jīng)和(或)指固有動(dòng)脈缺損患者。根據(jù)傷情,通過急診或擇期手術(shù),采用同側(cè)帶掌長(zhǎng)肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù),皮瓣根據(jù)需要可攜帶正中神經(jīng)掌皮支,一次性手術(shù)覆蓋創(chuàng)面缺損的同時(shí),修復(fù)患指的肌腱及血管神經(jīng)缺損,重建患指的運(yùn)動(dòng)及感覺功能,術(shù)后效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組中,男性4例,女性3例,年齡19~54歲。致傷原因:機(jī)器絞傷5例、電鋸切割傷1例、刀傷1例。食指4例,拇指2例,中指1例;7例均伴有肌腱缺損,其中伸肌腱缺損2例,屈肌腱缺損5例;4例合并指神經(jīng)缺損,5例合并指固有血管缺損,1例為雙側(cè)指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)缺損。皮膚缺損面積范圍為 1.8 cm×4.1 cm~3.0 cm×7.0 cm。

        1.2 手術(shù)方法

        1例合并雙側(cè)指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)缺損的患者采用急診手術(shù),以帶掌長(zhǎng)肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。余患者創(chuàng)面清創(chuàng)后抗感染治療,創(chuàng)面負(fù)壓治療,待創(chuàng)面炎癥控制且肉芽生長(zhǎng)較好后行手術(shù)修復(fù),如合并骨折則一期行復(fù)位克氏針固定。

        1.2.1 創(chuàng)面的準(zhǔn)備

        待創(chuàng)面炎癥控制后,采用臂叢麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,不驅(qū)血采用上臂止血帶止血。創(chuàng)面徹底清創(chuàng),在創(chuàng)面近端解剖出手指優(yōu)勢(shì)側(cè)的指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)及指掌側(cè)、指背靜脈備用,并測(cè)量出肌腱、神經(jīng)及血管的缺損長(zhǎng)度,以樣布拓樣,測(cè)量患指的缺損面積并取樣。

        1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)、切取及移植

        以腕橫紋為軸心線按照拓樣的樣布大小設(shè)計(jì)皮瓣,常規(guī)設(shè)計(jì)橫行腕橫紋皮瓣(皮瓣的窄面設(shè)計(jì)于腕橫紋的遠(yuǎn)近端,寬面設(shè)計(jì)于兩側(cè)),皮瓣的橈側(cè)邊緣一定要包含掌淺支的搏動(dòng)點(diǎn) (可術(shù)前多普勒定位)。標(biāo)記出腕部掌側(cè)的表淺靜脈1~2條備用。從皮瓣遠(yuǎn)端切開,在腕橫韌帶的淺層掀起皮瓣,在深筋膜下可以看到1~2條橈動(dòng)脈淺支的皮支進(jìn)入皮瓣,采用逆向游離方法,游離穿支直到橈動(dòng)脈的掌淺支處,解剖出皮瓣內(nèi)淺靜脈1~2條及橈神經(jīng)淺支的1條皮支備用,掀起皮瓣的同時(shí)切取相應(yīng)長(zhǎng)度的掌長(zhǎng)肌肌腱,游離皮瓣,僅血管、神經(jīng)蒂相連,松止血帶,查看皮瓣的血供,確認(rèn)血供良好后切取皮瓣,攜帶和缺損長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)恼猩窠?jīng)掌皮支、橈動(dòng)脈掌淺支及掌長(zhǎng)肌腱。將游離的腕橫紋皮瓣移植到受區(qū)創(chuàng)面,將掌長(zhǎng)肌腱和伸肌腱或屈肌腱的兩斷端橋接吻合 (如屈肌腱淺深腱均斷裂則與深屈肌腱吻合),將皮瓣的橈動(dòng)脈淺支與創(chuàng)面的指固有動(dòng)脈吻合,皮瓣的淺靜脈與手指的淺靜脈吻合。適度旋轉(zhuǎn)皮瓣后縫合創(chuàng)面,由于皮瓣和掌長(zhǎng)肌腱間有疏松的皮下組織,旋轉(zhuǎn)后不會(huì)造成皮瓣的扭轉(zhuǎn)。皮瓣下放置皮片引流,供區(qū)直接拉攏縫合[1]。

        1.2.3 術(shù)后處理

        術(shù)后多層紗布包扎,石膏托固定制動(dòng),開窗觀察皮瓣的血運(yùn),以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理血管危象。常規(guī)予以抗感染、抗痙攣及抗凝等處理,患肢保溫,可予以烤燈烘烤。術(shù)后2周拆線,3周后予以定制彈力指套佩戴以塑形皮瓣,指導(dǎo)功能鍛煉。

        2 結(jié)果

        本組僅1例急診手術(shù)患者術(shù)后皮瓣尖端出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死外(換藥后愈合),其余6例皮瓣均成活良好,供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。所有患者術(shù)后隨訪6~12個(gè)月,皮瓣色澤好,無臃腫,質(zhì)地柔軟,靜止兩點(diǎn)辨別覺3~5 mm,手指屈伸活動(dòng)基本正常,供區(qū)瘢痕不明顯,手腕活動(dòng)正常,局部感覺無異常。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[2],所有患指術(shù)后功能優(yōu)6例,良1例,優(yōu)良率100%,效果滿意。

        3 典型病例

        患者1,女性,43歲,右手食指機(jī)器絞傷,導(dǎo)致掌側(cè)皮膚缺損,合并屈肌腱、橈側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)缺損,患指血供尚好,但油污污染嚴(yán)重,急診清創(chuàng)換藥。1周后創(chuàng)面感染控制,缺損面積為2.1 cm×4.8 cm,行同側(cè)帶掌長(zhǎng)肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,皮瓣大小為2.3 cm×5 cm,一期覆蓋創(chuàng)面缺損的同時(shí),修復(fù)患指的肌腱及血管神經(jīng)缺損,重建患指的運(yùn)動(dòng)及感覺功能,術(shù)后皮瓣成活。術(shù)后1年,皮瓣無臃腫,質(zhì)地柔軟,色澤好,靜止兩點(diǎn)辨別覺為4 mm,手指屈伸活動(dòng)基本正常,供區(qū)瘢痕不明顯,局部感覺無明顯異常,手腕活動(dòng)正常(圖1)。

        圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

        患者2,男性,28歲,右手食指碾挫傷,導(dǎo)致食指中遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)皮膚缺損,合并部分屈肌腱、尺側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)缺損,患指污染嚴(yán)重,予以清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面感染控制較好,缺損面積為:2 cm×4.1 cm。給予同側(cè)帶掌長(zhǎng)肌腱的游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,皮瓣大小2.2 cm×4.4 cm,一期覆蓋創(chuàng)面缺損的同時(shí),修復(fù)患指的肌腱及血管神經(jīng)缺損,術(shù)后皮瓣成活。術(shù)后2個(gè)月時(shí),皮瓣無臃腫,質(zhì)地柔軟,色澤好,靜止兩點(diǎn)辨別覺為5 mm,手指屈伸活動(dòng)基本正常,供瓣區(qū)瘢痕不明顯,局部感覺無明顯異常,手腕活動(dòng)正常(圖2)。

        圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

        4 討論

        手指復(fù)合組織缺損,因?yàn)閾p傷重、組織缺損多,傳統(tǒng)的手術(shù)方法有①腹部包埋,患指需要長(zhǎng)期固定在腹部,且術(shù)后外形臃腫,患指功能差[3];②多種局部帶蒂皮瓣,患指無需固定在腹壁,皮瓣外形稍好,但供區(qū)需植皮修復(fù),總體外形不佳,患指同樣因未重建肌腱及神經(jīng)而喪失部分或全部功能[4];③遠(yuǎn)位游離皮瓣,因血管管徑的不同,可供選擇的皮瓣較少,且因組織差異大,不一定適用于手指缺損的修復(fù)[5]。

        腕橫紋皮瓣的血供來自于橈動(dòng)脈的掌淺支,恒定存在,自近側(cè)腕橫紋處發(fā)自橈動(dòng)脈。解剖研究顯示,其平均直徑和指固有動(dòng)脈接近,為血管溫和提供了解剖基礎(chǔ),其走行過程中發(fā)出數(shù)支粗細(xì)不等的皮支營(yíng)養(yǎng)腕部掌側(cè)的皮膚;其回流靜脈除了伴行靜脈還有淺表靜脈,其淺表靜脈和手指淺表靜脈相當(dāng);其神經(jīng)為正中神經(jīng)的掌皮分支神經(jīng),外徑和指固有神經(jīng)類似;掌長(zhǎng)肌腱和手指屈肌腱粗細(xì)相似且可以切取較長(zhǎng)的肌腱橋接缺損的肌腱。上述解剖基礎(chǔ)使其具備了游離皮瓣移植的條件[6-7]。

        該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn):①可在一期覆蓋創(chuàng)面的同時(shí),橋接缺損的指固有神經(jīng)、血管及缺損肌腱,減少了手術(shù)次數(shù),縮短治療周期,因此可以減少創(chuàng)面的損傷,更有利于手指功能的恢復(fù)。②該皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管、支配神經(jīng)及所攜帶的掌長(zhǎng)肌腱和手指的指固有血管神經(jīng)及手指肌腱尺寸相當(dāng),有利于進(jìn)行橋接吻合,提高術(shù)后皮瓣成活的機(jī)會(huì),有助于術(shù)后手指功能的恢復(fù)[8]。③該皮瓣鄰近缺損區(qū),色澤相似,且皮瓣厚薄合適,術(shù)中操作方便,不需要改變體位切取皮瓣,術(shù)后皮瓣外形較好[9]。④供區(qū)可直接拉攏縫合,不用植皮,減少創(chuàng)傷。⑤橈動(dòng)脈掌淺支解剖恒定,所攜帶的掌長(zhǎng)肌腱血供可靠,成活率高,抗感染能力較強(qiáng),且切取后不犧牲主要血管,轉(zhuǎn)移后可橋接指固有動(dòng)脈的缺損[10]。但是,該皮瓣的運(yùn)用也存在一定的缺點(diǎn):腕部瘢痕;皮瓣可供切取面積小,一般不超過7 cm×3 cm,無法滿足多指或手部較大創(chuàng)面的修復(fù);部分患者因切取了正中神經(jīng)掌皮支,術(shù)后產(chǎn)生手掌局部麻木感覺[11];需要吻合細(xì)小的血管、神經(jīng)。

        應(yīng)用該皮瓣需注意:①創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng),避免壞死物質(zhì)及異物殘留;②皮瓣切取時(shí)盡可能多地游離橈動(dòng)脈掌淺支,以保證無張力吻合血管,并攜帶2支淺靜脈和手指的淺靜脈吻合,以增加術(shù)后皮瓣成活幾率;③如皮瓣較長(zhǎng),則盡量往橈側(cè)切取,以保證皮瓣血供,以橈動(dòng)脈掌淺支位于皮瓣中央為宜;④術(shù)中輕柔操作,切勿損傷血管蒂,不要扭轉(zhuǎn)血管及卡壓血管;⑤術(shù)后早期開始塑形及鍛煉。

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