韋展圖 王小平 胡世鏘 吳瑋偉 陳路遙 黃儉 屠玉民 馮偉力

肱骨遠(yuǎn)端是構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的重要部位，向冠狀面呈三角形，內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)經(jīng)過(guò)，內(nèi)前方有正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈[1]。由于肱骨髁間骨折粉碎率較高，加上其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此所伴發(fā)的關(guān)節(jié)面損傷較重，常合并血管神經(jīng)損傷，給復(fù)位和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來(lái)困難[2]。近年來(lái)，內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展使患者能夠早期獲得功能恢復(fù)，提高了治療效率。手術(shù)治療中各種入路都有其優(yōu)、缺點(diǎn)，其中肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式暴露充分，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，對(duì)骨折具有很好的復(fù)位作用；而尺骨鷹嘴截骨入路能夠讓骨折斷端顯露充分，有利于骨折的解剖復(fù)位、內(nèi)固定的實(shí)施及清晰觀察肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的損傷狀況[3]。兩種入路方式均在臨床應(yīng)用廣泛且療效確切，本研究對(duì)兩種入路治療肱骨髁間骨折進(jìn)行比較分析，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月至2017年5月，肱骨髁間骨折患者72例，均為新鮮閉合性骨折。致傷原因：26例跌倒，22例交通事故，20例高處墜落，4例機(jī)械碾壓。根據(jù)AO分型，C2型骨折30例，C1型骨折24例，C3型骨折18例。

將72例患者隨機(jī)分為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組（A組）和尺骨鷹嘴截骨入路組（B組）。A組36例，男23 例，女 13 例；平均年齡（55.48±9.63）歲；骨折橈偏23例、尺偏13例；Gartland分類(lèi)Ⅰ型9例、Ⅱ型27例，受傷至手術(shù)時(shí)間（78.3±19.1） h。B 組 36 例，男 23例，女 13 例；平均年齡（50.25±10.85）歲；骨折橈偏25例、尺偏11例；Gartland分類(lèi)Ⅰ型7例、Ⅱ型29例；受傷至手術(shù)時(shí)間（76.3±12.8）h。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均為擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為受傷后的1～7 d，平均（3.2±2.1） d。術(shù)中，均采用復(fù)合麻醉，患者取肘屈曲位。

1.2.1 手術(shù)入路

A組患者術(shù)中采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。于患肢的肘后正中作一弧形切口，從肱骨的內(nèi)側(cè)間隙、外側(cè)間隙剝離肱三頭肌，分離暴露肱骨的下端，游離皮膚、皮下組織及神經(jīng)，切口自?xún)?nèi)側(cè)繞過(guò)尺骨鷹嘴，將尺骨鷹嘴、尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)、肱骨外側(cè)及尺骨鷹嘴進(jìn)行分離，上提肱三頭肌，充分暴露出骨折斷端，繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離，保留出一定寬度。

B組患者采用尺骨鷹嘴截骨入路。于患側(cè)的周后正中入路，從肘上10 cm至尺骨鷹嘴5 cm以下，進(jìn)行逐層切開(kāi)，向兩側(cè)分離皮瓣，分別為皮下層、皮膚、筋膜層，將尺神經(jīng)游離，暴露肱骨內(nèi)髁，尺骨平面與截骨的平面處于垂直位，在尺骨鷹嘴處自上而下向掌側(cè)作V字形截骨，將肌腱截骨塊向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分暴露出骨折斷端。

1.2.2 骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)

肱骨髁間骨折屬于C型骨折，復(fù)位較困難?；?chē)關(guān)節(jié)平整及關(guān)節(jié)面不規(guī)則損傷，且伴有骨折塊的，在手術(shù)復(fù)位中可采用克氏針臨時(shí)固定，先處理好肱骨滑車(chē)部位的骨折，復(fù)位后髁間骨折采用雙鋼板固定（外側(cè)使用重建鋼板，內(nèi)側(cè)采用管型鋼板固定）。對(duì)于術(shù)中骨折缺損大的患者，可采用自體髂骨移植進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于嚴(yán)重性的C3型骨折，術(shù)中必須保護(hù)好尺神經(jīng)。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)畢置引流管于切口處，2 d后拔除。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后10天d左右進(jìn)行患側(cè)肢體的活動(dòng)，根據(jù)骨折固定恢復(fù)功能活動(dòng)的康復(fù)原則，早期采取被動(dòng)鍛煉，鍛煉以肘關(guān)節(jié)為主，后期采取肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，進(jìn)行伸肘和屈肘運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的前后旋轉(zhuǎn)鍛煉。術(shù)后1個(gè)月行部分負(fù)重鍛煉。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。

1.3 療效評(píng)估

術(shù)后參照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù) 0 °～5 °、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù) 0 °～5 °；良：肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)6°～10°、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)6°～10°；可：肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)11°～15°、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù) 11 °～15 °；差：肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)＞15 °、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)＞15°。 及格率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0進(jìn)行分析，非正態(tài)分布采用中位數(shù)表示，正態(tài)分布采用（x±s）表示。遵循正態(tài)分布而且方差齊性，手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后Flynn肘關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)意度及并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，分類(lèi)變量服從正態(tài)分布，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種入路術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

比較兩種入路方式治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視X線暴露時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，B組X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間少于A組，并發(fā)癥發(fā)生率亦低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩種入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Flynn評(píng)估，結(jié)果顯示，B組肘關(guān)節(jié)功能及格率明顯高于 A 組（P＜0.05）（表 2）。

3 典型病例

患者1，女性，54歲，因“跌倒致右肘部腫痛，活動(dòng)受限3 h”入院。入院后X線、CT檢查示右肱骨髁間粉碎性骨折，AO分型C1.2，排除手術(shù)禁忌證后，采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，行切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)外側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)（圖1）。

患者2，男性，57歲，因“跌倒致右肘部腫痛，活動(dòng)受限5 h”入院。入院后X線檢查示右肱骨髁間粉碎性骨折，AO分型C1.3，排除手術(shù)禁忌證后，采取尺骨鷹嘴截骨入路，行切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)外側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)（圖2）。

表1 兩組肱骨髁間骨折術(shù)后指標(biāo)比較Table 1 Comparison of relevant indexes after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

表2 兩組肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較Table 2 Comparison of elbow joint function after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

圖1 典型病例1：內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組Fig.1 Typical case 1:group of medial-lateral approach

圖2 典型病例2：尺骨鷹嘴截骨入路組Fig.2 Typical case 2:group of olecranon osteotomy approach

4 討論

年輕人發(fā)生肱骨遠(yuǎn)端骨折多表現(xiàn)為高能量損傷，其發(fā)生多由摔傷所致；老年人粉碎性骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，多伴有骨質(zhì)疏松[4]。肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折斷端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)明顯移位，多伴有對(duì)線差、軟組織損傷。傳統(tǒng)的手術(shù)治療難以達(dá)到滿(mǎn)意的效果；術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，使肘關(guān)節(jié)功能喪失，出現(xiàn)骨化性肌炎等多種并發(fā)癥。合理的手術(shù)入路選擇，對(duì)手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有關(guān)鍵性作用，尤其是采用內(nèi)固定的肱骨髁間手術(shù)[5-6]。與前方及側(cè)方入路方式比較，后方入路能更好地暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，使術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)更好[7]。臨床上常用的入路方式有尺骨鷹嘴截骨入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式。

從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上看，尺骨鷹嘴與滑車(chē)又構(gòu)成了肱尺關(guān)節(jié)，肱骨遠(yuǎn)端主要由肱骨小頭和滑車(chē)組成的，該結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)半圓球狀，肱骨下端橈側(cè)處為肱骨小頭，橈骨小頭關(guān)節(jié)面及橈骨小頭的凹形面相互對(duì)應(yīng)，構(gòu)成了一個(gè)軸向的拉伸和旋轉(zhuǎn)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，三個(gè)關(guān)節(jié)通過(guò)鉸鏈形式相互作用完成肘關(guān)節(jié)復(fù)雜活動(dòng)[8-10]。因肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣，較小的損傷也會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受損[11]。通過(guò)行松質(zhì)骨螺釘加雙張力帶內(nèi)固定，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路并不會(huì)破壞伸屈肘功能，且創(chuàng)傷小，局部血運(yùn)好，可對(duì)尺橈神經(jīng)進(jìn)行探查和修復(fù)，早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于骨折愈合[12]。近年來(lái)，在肱骨空間構(gòu)型上的不斷探索，使得遠(yuǎn)端骨折入路方式進(jìn)一步改良，近端沿肱橈肌間隙及肱三頭肌入路，尺骨鷹嘴截骨入路切口延伸至尺骨鷹嘴外側(cè)，遠(yuǎn)端弧形，不損傷肘后關(guān)節(jié)囊。沿此入路牽開(kāi)肱三頭肌，在肘后關(guān)節(jié)囊處終止，可顯露出肱骨遠(yuǎn)端各個(gè)側(cè)面[13]。該入路可獲得更充分的顯露，尤其可顯露肱骨內(nèi)側(cè)柱、內(nèi)外上髁鷹嘴窩、骨嵴等解剖學(xué)標(biāo)志，提供良好的骨折復(fù)位及固定基礎(chǔ)。

從生物力學(xué)角度分析，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路充分保留了伸肘關(guān)節(jié)的完整性，不是單純的劈裂[14]。而尺骨鷹嘴截骨入路可使骨折斷端充分顯露，有利于骨折解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位和固定，提高了骨折端的生物力學(xué)穩(wěn)定性，更好地幫助骨折的治療和愈合[15]。

本研究結(jié)果顯示，B組的X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間少于A組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于A組；Flynn評(píng)分B組亦優(yōu)于A組。

綜上所述，尺骨鷹嘴截骨入路在關(guān)節(jié)面的暴露方面優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間少，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。