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        肱骨髁間骨折兩種手術(shù)入路的比較分析

        2018-09-01 03:11:30韋展圖王小平胡世鏘吳瑋偉陳路遙黃儉屠玉民馮偉力
        組織工程與重建外科雜志 2018年4期
        關(guān)鍵詞:功能手術(shù)

        韋展圖 王小平 胡世鏘 吳瑋偉 陳路遙 黃儉 屠玉民 馮偉力

        肱骨遠(yuǎn)端是構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的重要部位,向冠狀面呈三角形,內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng),外側(cè)有橈神經(jīng)經(jīng)過(guò),內(nèi)前方有正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈[1]。由于肱骨髁間骨折粉碎率較高,加上其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),因此所伴發(fā)的關(guān)節(jié)面損傷較重,常合并血管神經(jīng)損傷,給復(fù)位和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來(lái)困難[2]。近年來(lái),內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展使患者能夠早期獲得功能恢復(fù),提高了治療效率。手術(shù)治療中各種入路都有其優(yōu)、缺點(diǎn),其中肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式暴露充分,肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,對(duì)骨折具有很好的復(fù)位作用;而尺骨鷹嘴截骨入路能夠讓骨折斷端顯露充分,有利于骨折的解剖復(fù)位、內(nèi)固定的實(shí)施及清晰觀察肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的損傷狀況[3]。兩種入路方式均在臨床應(yīng)用廣泛且療效確切,本研究對(duì)兩種入路治療肱骨髁間骨折進(jìn)行比較分析,為臨床選擇提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2015年5月至2017年5月,肱骨髁間骨折患者72例,均為新鮮閉合性骨折。致傷原因:26例跌倒,22例交通事故,20例高處墜落,4例機(jī)械碾壓。根據(jù)AO分型,C2型骨折30例,C1型骨折24例,C3型骨折18例。

        將72例患者隨機(jī)分為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組(A組)和尺骨鷹嘴截骨入路組(B組)。A組36例,男23 例,女 13 例;平均年齡(55.48±9.63)歲;骨折橈偏23例、尺偏13例;Gartland分類(lèi)Ⅰ型9例、Ⅱ型27例,受傷至手術(shù)時(shí)間(78.3±19.1) h。B 組 36 例,男 23例,女 13 例;平均年齡(50.25±10.85)歲;骨折橈偏25例、尺偏11例;Gartland分類(lèi)Ⅰ型7例、Ⅱ型29例;受傷至手術(shù)時(shí)間(76.3±12.8)h。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

        1.2 手術(shù)方法

        兩組患者均為擇期手術(shù),手術(shù)時(shí)間為受傷后的1~7 d,平均(3.2±2.1) d。術(shù)中,均采用復(fù)合麻醉,患者取肘屈曲位。

        1.2.1 手術(shù)入路

        A組患者術(shù)中采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。于患肢的肘后正中作一弧形切口,從肱骨的內(nèi)側(cè)間隙、外側(cè)間隙剝離肱三頭肌,分離暴露肱骨的下端,游離皮膚、皮下組織及神經(jīng),切口自?xún)?nèi)側(cè)繞過(guò)尺骨鷹嘴,將尺骨鷹嘴、尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)、肱骨外側(cè)及尺骨鷹嘴進(jìn)行分離,上提肱三頭肌,充分暴露出骨折斷端,繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離,保留出一定寬度。

        B組患者采用尺骨鷹嘴截骨入路。于患側(cè)的周后正中入路,從肘上10 cm至尺骨鷹嘴5 cm以下,進(jìn)行逐層切開(kāi),向兩側(cè)分離皮瓣,分別為皮下層、皮膚、筋膜層,將尺神經(jīng)游離,暴露肱骨內(nèi)髁,尺骨平面與截骨的平面處于垂直位,在尺骨鷹嘴處自上而下向掌側(cè)作V字形截骨,將肌腱截骨塊向近側(cè)翻轉(zhuǎn),充分暴露出骨折斷端。

        1.2.2 骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)

        肱骨髁間骨折屬于C型骨折,復(fù)位較困難?;?chē)關(guān)節(jié)平整及關(guān)節(jié)面不規(guī)則損傷,且伴有骨折塊的,在手術(shù)復(fù)位中可采用克氏針臨時(shí)固定,先處理好肱骨滑車(chē)部位的骨折,復(fù)位后髁間骨折采用雙鋼板固定(外側(cè)使用重建鋼板,內(nèi)側(cè)采用管型鋼板固定)。對(duì)于術(shù)中骨折缺損大的患者,可采用自體髂骨移植進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于嚴(yán)重性的C3型骨折,術(shù)中必須保護(hù)好尺神經(jīng)。

        1.2.3 術(shù)后處理

        術(shù)畢置引流管于切口處,2 d后拔除。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后10天d左右進(jìn)行患側(cè)肢體的活動(dòng),根據(jù)骨折固定恢復(fù)功能活動(dòng)的康復(fù)原則,早期采取被動(dòng)鍛煉,鍛煉以肘關(guān)節(jié)為主,后期采取肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉,進(jìn)行伸肘和屈肘運(yùn)動(dòng),適當(dāng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的前后旋轉(zhuǎn)鍛煉。術(shù)后1個(gè)月行部分負(fù)重鍛煉。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。

        1.3 療效評(píng)估

        術(shù)后參照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),對(duì)兩組患者的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù) 0 °~5 °、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù) 0 °~5 °;良:肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)6°~10°、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)6°~10°;可:肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)11°~15°、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù) 11 °~15 °;差:肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)>15 °、關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)>15°。 及格率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS21.0進(jìn)行分析,非正態(tài)分布采用中位數(shù)表示,正態(tài)分布采用(x±s)表示。遵循正態(tài)分布而且方差齊性,手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),術(shù)后Flynn肘關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)意度及并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),分類(lèi)變量服從正態(tài)分布,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩種入路術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

        比較兩種入路方式治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視X線暴露時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果顯示,B組X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間少于A組,并發(fā)癥發(fā)生率亦低于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        2.2 兩種入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較

        術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Flynn評(píng)估,結(jié)果顯示,B組肘關(guān)節(jié)功能及格率明顯高于 A 組(P<0.05)(表 2)。

        3 典型病例

        患者1,女性,54歲,因“跌倒致右肘部腫痛,活動(dòng)受限3 h”入院。入院后X線、CT檢查示右肱骨髁間粉碎性骨折,AO分型C1.2,排除手術(shù)禁忌證后,采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路,行切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)外側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)(圖1)。

        患者2,男性,57歲,因“跌倒致右肘部腫痛,活動(dòng)受限5 h”入院。入院后X線檢查示右肱骨髁間粉碎性骨折,AO分型C1.3,排除手術(shù)禁忌證后,采取尺骨鷹嘴截骨入路,行切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)外側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)(圖2)。

        表1 兩組肱骨髁間骨折術(shù)后指標(biāo)比較Table 1 Comparison of relevant indexes after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

        表2 兩組肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較Table 2 Comparison of elbow joint function after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

        圖1 典型病例1:內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組Fig.1 Typical case 1:group of medial-lateral approach

        圖2 典型病例2:尺骨鷹嘴截骨入路組Fig.2 Typical case 2:group of olecranon osteotomy approach

        4 討論

        年輕人發(fā)生肱骨遠(yuǎn)端骨折多表現(xiàn)為高能量損傷,其發(fā)生多由摔傷所致;老年人粉碎性骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),多伴有骨質(zhì)疏松[4]。肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨折斷端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)明顯移位,多伴有對(duì)線差、軟組織損傷。傳統(tǒng)的手術(shù)治療難以達(dá)到滿(mǎn)意的效果;術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮,使肘關(guān)節(jié)功能喪失,出現(xiàn)骨化性肌炎等多種并發(fā)癥。合理的手術(shù)入路選擇,對(duì)手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有關(guān)鍵性作用,尤其是采用內(nèi)固定的肱骨髁間手術(shù)[5-6]。與前方及側(cè)方入路方式比較,后方入路能更好地暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié),使術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)更好[7]。臨床上常用的入路方式有尺骨鷹嘴截骨入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式。

        從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上看,尺骨鷹嘴與滑車(chē)又構(gòu)成了肱尺關(guān)節(jié),肱骨遠(yuǎn)端主要由肱骨小頭和滑車(chē)組成的,該結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)半圓球狀,肱骨下端橈側(cè)處為肱骨小頭,橈骨小頭關(guān)節(jié)面及橈骨小頭的凹形面相互對(duì)應(yīng),構(gòu)成了一個(gè)軸向的拉伸和旋轉(zhuǎn)的復(fù)雜結(jié)構(gòu),三個(gè)關(guān)節(jié)通過(guò)鉸鏈形式相互作用完成肘關(guān)節(jié)復(fù)雜活動(dòng)[8-10]。因肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣,較小的損傷也會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受損[11]。通過(guò)行松質(zhì)骨螺釘加雙張力帶內(nèi)固定,采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路并不會(huì)破壞伸屈肘功能,且創(chuàng)傷小,局部血運(yùn)好,可對(duì)尺橈神經(jīng)進(jìn)行探查和修復(fù),早期進(jìn)行功能鍛煉,有利于骨折愈合[12]。近年來(lái),在肱骨空間構(gòu)型上的不斷探索,使得遠(yuǎn)端骨折入路方式進(jìn)一步改良,近端沿肱橈肌間隙及肱三頭肌入路,尺骨鷹嘴截骨入路切口延伸至尺骨鷹嘴外側(cè),遠(yuǎn)端弧形,不損傷肘后關(guān)節(jié)囊。沿此入路牽開(kāi)肱三頭肌,在肘后關(guān)節(jié)囊處終止,可顯露出肱骨遠(yuǎn)端各個(gè)側(cè)面[13]。該入路可獲得更充分的顯露,尤其可顯露肱骨內(nèi)側(cè)柱、內(nèi)外上髁鷹嘴窩、骨嵴等解剖學(xué)標(biāo)志,提供良好的骨折復(fù)位及固定基礎(chǔ)。

        從生物力學(xué)角度分析,肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路充分保留了伸肘關(guān)節(jié)的完整性,不是單純的劈裂[14]。而尺骨鷹嘴截骨入路可使骨折斷端充分顯露,有利于骨折解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位和固定,提高了骨折端的生物力學(xué)穩(wěn)定性,更好地幫助骨折的治療和愈合[15]。

        本研究結(jié)果顯示,B組的X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間少于A組,并發(fā)癥發(fā)生率也低于A組;Flynn評(píng)分B組亦優(yōu)于A組。

        綜上所述,尺骨鷹嘴截骨入路在關(guān)節(jié)面的暴露方面優(yōu)勢(shì)明顯,手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間少,并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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