齊麗，陳燁，陳雷，姜秋巖，李春江

我國(guó)接受維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)治療患者逐年遞增，一些報(bào)道證實(shí)[1-2]，由于長(zhǎng)時(shí)間血壓升高、大透析容量負(fù)荷及鈉水潴留持續(xù)存在，超過(guò)40% 的MHD患者存在心功能不全癥狀(心慌、心悸、呼吸困難、乏力等)，嚴(yán)重影響著MHD患者透析療效和生活質(zhì)量，他們心因性死亡率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同齡健康群體。新近發(fā)現(xiàn)[3-4]，適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)MHD患者肌肉力量、糾正久臥狀態(tài)、提升運(yùn)動(dòng)耐力水平、降低圍治療期疲乏感、增加透析充分性、改善心理情緒和生活質(zhì)量評(píng)分，運(yùn)動(dòng)鍛煉康復(fù)已經(jīng)成為MHD患者治療最新進(jìn)展之一。同時(shí)，這些方法對(duì)MHD 病人的心血管系統(tǒng)也發(fā)揮著正性作用，改善了心臟結(jié)構(gòu)、功能，減少了相關(guān)癥狀[5]，但國(guó)內(nèi)涉及到后一部分內(nèi)容研究較少，對(duì)象選擇中也不是單一的慢性腎衰合并心功能不全患者，運(yùn)動(dòng)方式也不屬于適合心力衰竭(心衰)患者的心臟康復(fù)程序。為此，我們專門選擇了一組接受MHD的慢性腎衰合并心功能不全患者為觀察對(duì)象，接受適合心衰患者的"心臟康復(fù)程序"治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2016年12月在阜新市中心醫(yī)院血液透析中心接受MHD治療(>3個(gè)月)的慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease，CKD)患者。均符合CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；心衰診斷符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合修訂的“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014”中心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：CKD合并心功能不全患者，即美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)1.2。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺、肝功能不全患者；合并影響健身活動(dòng)的骨、關(guān)節(jié)疾病患者；外周動(dòng)脈病患者。本文入選接受長(zhǎng)期接受MHD治療慢性腎衰合并心功能不全患者63例，隨機(jī)分為康復(fù)組(32例)及對(duì)照組(31例)。2組患者年齡、性別、文化程度、體質(zhì)量及透析齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組均接受MHD治療，MHD透析器采用費(fèi)森尤斯4008S血液聚風(fēng)膜透析器，面積1.3m2，透析3次/周，4～4.5h/次，使用碳酸氫鹽透析液和普通肝素抗凝，流量約為500ml/min，血流量約為200～300ml/min。2組均接受我科慢性腎衰合并心功能不全的常規(guī)治療，康復(fù)組在MHD間歇期接受了適合心衰患者的“心臟康復(fù)程序”治療[8-9]：①分析6min步行試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)計(jì)合理運(yùn)動(dòng)處方。②根據(jù)個(gè)體耐受狀況，從低運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始逐漸加大。③治療前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)康復(fù)治療意義及注意事項(xiàng)進(jìn)行宣講，解釋處方中涉及到“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、方式、持續(xù)時(shí)間”等規(guī)定，確保運(yùn)動(dòng)適當(dāng)。④治療期間經(jīng)常隨訪、監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和體重等方面變化。⑤對(duì)運(yùn)動(dòng)不耐受或病情惡化者暫停訓(xùn)練，直至退出研究。具體計(jì)劃：第1周步行訓(xùn)練8～10min/次，2～3min后休息1min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸增加，1次/d。第2周始20min/次，5次/周，并根據(jù)個(gè)體耐受情況調(diào)節(jié)速度、頻度和休息；第3周始，30min/次，1次/d，5次/周，強(qiáng)度以適度為宜；第7周始結(jié)合運(yùn)動(dòng)時(shí)靶心率，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻度，達(dá)到處方設(shè)計(jì)要求?！?周鍛煉患者進(jìn)行入后期康復(fù)訓(xùn)練, 最終可行走2～3km距離，40～60min/次，至少4～6d/周 ，并維持6個(gè)月以上。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①超聲心動(dòng)圖:使用美國(guó)GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀，在胸部指定位置，使用OTVI的定量分析功能，記錄左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd)、左室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVEDs)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI) 、左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、左心室內(nèi)徑縮短率(Fraction Shortening，F(xiàn)S)、左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF%)。②運(yùn)動(dòng)耐量：采用6min步行試驗(yàn)。③透析充分性指標(biāo)：包括尿素下降率(Urea Redu-ction Reduction rate，URR)和尿素清除指數(shù)(KT/V)。腎臟疾病特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷(Kidney Disease quastionaire，KDQ)[7]：包括了軀體、疲勞、抑郁、與他人關(guān)系、挫折5個(gè)維度， 有26個(gè)小問(wèn)題，依次評(píng)為1～7分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

表1 2組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間超聲心動(dòng)圖功能指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后，康復(fù)組的CI、FS及EF均明顯高于治療前和對(duì)照組(P<0.01，0.05)，LVEDs、LVEDd、LVMI均明顯低于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)，對(duì)照組LVEDd明顯低于、EF明顯高于治療前(P<0.05)，其他幾項(xiàng)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目康復(fù)組(n=32)治療前治療后對(duì)照組(n=31)治療前治療后LVEDs (mm)50.64±6.7043.91±5.29bc49.83±5.9247.83±5.61LVEDd (mm)64.25±7.9551.42±6.64ad63.15±7.2561.28±6.97aCI(L/min/ cm2)2.39±0.413.06±0.55ac2.33±0.432.47±0.48LVMI(g/ m2)193.65±30.82145.39±22.65bd194.62±28.59187.04±25.37FS (%)29.52±3.7633.38±4.49ac28.45±4.0530.72±4.49EF(%)39.17±4.3845.69±5.75ad40.20±4.6143.08±4.84a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

2.2 2組患者透析充分性及運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)比較 治療后，2組URR、KT/V、6min步行距離均較治療前明顯提高(P<0.01，0.05)，治療后康復(fù)組6min步行試驗(yàn)距離明顯高于對(duì)照組(P<0.01，0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目康復(fù)組(n=32)治療前治療后對(duì)照組(n=31)治療前治療后URR(%)63.72±4.8765.90±5.06a63.39±4.2566.28±5.10aKT/V1.36±0.311.79±0.48b1.35±0.291.75±0.43b6min步行距離(m)306.81±67.22487.35±95.24bc309.52±64.36355.37±82.14a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.3 2組患者不同時(shí)間KDQ分項(xiàng)分及總分比較 治療后，康復(fù)組KDQ總分及各分項(xiàng)分均高于治療前(P<0.01，0.05)，除與他人關(guān)系評(píng)分以外其他項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01，0.05)，對(duì)照組KDQ總分、疲勞、與他人關(guān)系、挫折評(píng)分均高于治療前(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者KDQ各分項(xiàng)分及總分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

隨著MHD技術(shù)進(jìn)步及發(fā)展，其已成為終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)主要替代治療方式，接受MHD治療病人近期療效和存活率都有了顯著提高。MHD也帶來(lái)了容量負(fù)荷超出、活動(dòng)能力缺乏及心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)事件增加等合并癥及副作用，并成為影響這些患者預(yù)后的重要因素[10]。為了解決這些問(wèn)題，專家們想到了對(duì)ESRD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，早先部分學(xué)者傾向于限制MHD患者運(yùn)動(dòng), 理由是擔(dān)心急劇運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步減少, 加重病情。新近發(fā)現(xiàn)[11-13]，太極拳、步行、爬樓梯及踏車等有氧運(yùn)動(dòng)均能有效改善接受MHD治療CKD患者的各類療效指標(biāo)，其中包括了體能、疲乏、透析充分性和生活質(zhì)量評(píng)分等，這些運(yùn)動(dòng)多在透析間歇家居時(shí)或在透析過(guò)程中進(jìn)行，歐洲腎臟科專家已將運(yùn)動(dòng)康復(fù)納入CKD及MHD常規(guī)治療計(jì)劃。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)一步證明，無(wú)論接受MHD治療與否，ESRD病人的中、長(zhǎng)期死亡率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同齡健康群體，死因大多數(shù)是心因性[14]。同時(shí)，CVD事件是接受MHD期間的主要并發(fā)癥和死亡首位原因，約占總病死率44%以上。早期CKD患者就伴隨多種心血管疾病危險(xiǎn)因素，接受MHD時(shí)，多數(shù)患者心血管系統(tǒng)已經(jīng)受累，加之，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉及長(zhǎng)時(shí)間MHD要求保持靜態(tài)又使他們運(yùn)動(dòng)能力更加低下, 心功能趨向惡化，生活質(zhì)量評(píng)分更差，并直接影響到了透析充分性。在上面的一些研究中又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，MHD合并心功能不全CKD患者也可從康復(fù)運(yùn)動(dòng)中獲益，尤其是輕、中度心衰病人。國(guó)外作者已觀察到[15-18]，有氧運(yùn)動(dòng)不僅僅改善了MHD患者體能、疲乏和生活質(zhì)量現(xiàn)況，心慌、氣促、心悸癥狀同樣隨之減輕，各類心功能指標(biāo)趨向穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。國(guó)內(nèi)同類報(bào)道中選擇心功能觀察指標(biāo)不多，同時(shí)，入選對(duì)象中也不是單一的慢性腎衰合并心功能不全患者，運(yùn)動(dòng)方式都不是適合心衰患者的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)[19]。一般認(rèn)為，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)比MHD運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療更溫和、強(qiáng)度低、依從性好，循序漸進(jìn)低完成，更適合CKD合并心衰患者。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)心臟康復(fù)鍛煉6個(gè)月后，康復(fù)組的多數(shù)超聲心動(dòng)圖心功能和結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)、運(yùn)動(dòng)耐量、透析充分性和KDQ問(wèn)卷的各項(xiàng)指標(biāo)都得到了顯著改善。與國(guó)內(nèi)一些觀察不同的是，本研究采用的是適合心衰患者的心臟康復(fù)鍛煉治療方式，觀察對(duì)象專門選擇單一的接受MHD治療合并心衰患者，研究結(jié)果提示，持續(xù)有氧心臟康復(fù)鍛煉可以明確改善接受MHD治療心衰患者各類療效指標(biāo)。國(guó)內(nèi)一些作者同類研究中，選擇對(duì)象和康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案不同，但觀察結(jié)果較為接近[20-21]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)于各個(gè)時(shí)期腎疾病的重要意義已逐被認(rèn)知，并成為CKD及終末期腎衰MHD患者常規(guī)治療的組成部分。對(duì)于接受MHD治療中合并心衰患者，應(yīng)選擇更適合他們的心臟康復(fù)鍛煉方式，制定更加合理的個(gè)體運(yùn)動(dòng)處方，這些方法更能有益于改善各類療效指標(biāo)和預(yù)后。